刑事和解协议书

2024-05-23 和解协议书

  随着社会一步步向前发展,越来越多地方需要用到协议,协议对双方的事务履行起到积极作用。那么相关的协议到底怎么写呢?下面是小编收集整理的刑事和解协议书,希望对大家有所帮助。

刑事和解协议书1

  甲方:________,男,________年________月________日生,汉族,身份证号:________,系本案被害人,电话________。

  乙方:________,男,________年________月________日生,汉族,身份证号:________,系本案被告人________之父,电话________。

  鉴于,被告人焦某的盗窃行为给甲方造成了经济损失,目前本案已诉至北京市丰台区人民法院。乙方作为被告人焦某的父亲,根据焦某请求和委托,代其向甲方(即本案被害人)转达其真诚歉意,并就民事部分代为进行经济赔偿,请求甲方谅解。现双方就上述事宜,经过真诚友好的协商,特订立如下协议,以资双方共同信守:

  一、焦某就其盗窃行为给甲方造成的'经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方侯某某先生予以谅解。

  二、乙方作为被告人焦某的父亲,受焦某的请求和委托,代其一次性向甲方赔偿经济损失人民币 (大写)________ 元整(¥________ )。

  三、乙方在本协议签订之日起2日内付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人焦某的民事责任。

  四、甲方自愿向深圳市龙岗区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人,自愿接受被告人焦某的道歉和赔偿,对于被告人的盗窃行为予以谅解,甲方不要求法院追究被告人的刑事责任,请求人民法院免除被告人焦某的刑事处罚。

  五、本协议一式叁份份,甲乙双方各执一份,呈交深圳市龙岗区人民法院一份。

  甲方:________乙方:________

  ________年________月________日________年________月________日

刑事和解协议书2

  ____年_月_日__时__分许,司机___在_____________时,发生交通事故导致___、___、___等人死亡,经交警认定____负主要责任,___、___、___负次要责任。事后,肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。

  由于___的过错行为,给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的.协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

  1、___对自己的违法行为给家属造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求家属予以宽恕。

  2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元(每人___元)。(___年__月__日已经支付)

  3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,受害人家属也不再追究___的民事责任。

  4、通过协商和了解,我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难,并长期患有高血压和心脏病,其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属,我们对___的过失行为给予谅解。

  5、请求有关司法机关对其从宽处理,不再追究其刑事责任。

  受害人家属签名:

刑事和解协议书3

  1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害,深感歉意,请求甲方予以宽恕。

  2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币___万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的`索赔的最终和全部赔偿数额。

  3、双方于____年___月____日在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币___万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的民事赔偿责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。

  4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后,甲方撤回附带民事诉讼的书面请求,并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。(乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任)

  5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。

  6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份,双方各执一份,公安局、___人民检察院、___人民法院各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方签名:(捺手印)

  签订时间:____

  乙方签名:(捺手印)

  签订时间:____

刑事和解协议书4

  甲方_____,男,汉族,__年__月__日生,户籍地及现住址______,居民身份证号码____________

  乙方_____,男,汉族,__年__月__月生,户籍地及现住址______,居民身份证号码____________

  简要案情:__年__月__日__时左右,在__地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打,乙方将甲方打伤,经法医鉴定甲方身上伤己构成轻伤。

  因双方当事人请求和解,根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定,公安机关(或检察院、法院)认真听取了甲、乙双方的意见,对双方和解的自愿性、合法性进行审査,证明和解系双方自愿并合法,公安机关(或检察院、法院)依法主持了和解。

  甲、乙双方在自愿、合法的.前提下经充分协商达成和解协议如下:

 一、乙方深感歉意,向甲方赔礼道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写______元整(小写__元)。

  三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。

  四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效,一式三份,甲、乙双方各执一份,主持调解公安机关(或检察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。

  甲方(签字)__________ 乙方(签字)__________

  __年__月__日 __年__月__日

  附甲、乙双方公民身份证复印件。

刑事和解协议书5

  本协议由以下双方于年月日签订于市区。 甲方: 公民身份号码:

  乙方: 公民身份号码:

  鉴于:

  1、 年月 日时许,甲方于 附近用餐,因 ,因言语不和,甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

  2、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。

  有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的`损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

  2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写: 整)。

  3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。

  4、上述款项支付后,乙方不再要求 。

  5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

  6、若甲方支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况),

  乙方应将上述款项退还甲方。

  7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。

  (以下无正文)

  甲方:

  乙方:

刑事和解协议书6

  甲方:_______姓名:_______性别:_______出生日期:_______身份证号:_______

  乙方:_______姓名:_______性别:_______出生日期:_______身份证号:_______

  鉴于:

  1._______年_______月_______日因乙方的个人原因致使甲方车辆受到不同程度损害;

  2.事后经乙方及其家属赔礼道歉,双方就此事达成和解。乙方自愿赔偿甲方的各项全部损失。甲方鉴于乙方的悔过表现,对乙方的行为表示谅解。双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议:

  一、乙方对自己的.违法行为给甲方个人财产造成的损失,深感歉意。乙方向甲方致以诚恳的道歉,请求甲方宽恕。

  二、乙方一次性赔偿甲方全部损失共计人民币(大写)柒仟元整(¥7000元)。上述赔偿应于_______年_______月_______日前现金支付给甲方。

  三、鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的行为表示谅解。在乙方按约定支付赔偿后,甲方同意不再追究乙方的刑事责任,并同意配合向有关司法关机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。

  四、乙方按本协议约定支付赔偿后,甲方自愿放弃其他权利,不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此次纠纷的赔偿事宜一次性结清,再无其他任何经济纠纷,互不追究任何其它责任。

  五、本协议一式三份,甲乙各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。

  甲方:_______乙方:_______

  签订日期:_______签订日期:_______

刑事和解协议书7

  甲方:__________

  性别:__________

  身份证号码:__________

  乙方:__________

  性别:__________

  身份证号码:__________

  ______年____月____日,双方因一般琐事致使甲方受到伤害,事后经乙方及其家属赔礼道歉,双方就此事达成和解,乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现,对乙方的行为表示谅解,双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议:

  第一条:乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币万__________元(大写:__________),该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。

  第二条:鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的'行为表示谅解,同意不再追究乙方的刑事责任,并向有司法机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。

  第三条:甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币万__________元(大写:__________),甲方自愿放弃其他权利,不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此事一次性结清,再无其他任何经济纠纷。

  第四条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。

  甲方:__________乙方:__________

  签订日期:__________签订日期:__________

刑事和解协议书8

  甲方(受害人):_____________________

  受害人代理人:_____________________

  身份证号:__________________________

  乙方(犯罪嫌疑人亲属):______________

  附本案犯罪嫌疑人身份信息如下:

  犯罪嫌疑人一:______________,性别:______________,身份证号:_____________________

  犯罪嫌疑人二:______________,性别:______________,身份证号:_____________________

  犯罪嫌疑人三:______________,性别:______________,身份证号:_____________________

  犯罪嫌疑人四:______________,性别:______________,身份证号:_____________________

  ________年____月____日时,本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突,共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付¥__________________(大写:__________________圆整)作为经济赔偿。鉴于此,现甲乙双方经过共同协商,并在本案经办公安机关协调下,自愿达成和解方案如下:

  1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥____________(大写:____________整)作为全部经济赔偿,此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后,乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币拾萬圆整,款到甲方指定账户后本协议方才生效,乙方以甲方出具的收据和转账记录作为支付凭证。

  甲方指定接受赔偿款账户为:

  2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥____________作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解,并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的.刑事责任。同时,鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案,甲方表示此后亦不会再以其他任何形式,追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。

  3、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  4、赔偿款于本协议签订当日,全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字):____________

  乙方(签字):____________

  签定日期:____________

刑事和解协议书9

  立协议人:

  ________(下称甲方)

  ________(下称乙方)

  ____公司诉____公司建筑安装工程合同纠纷一案,在____区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于____年____月____日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款_____元,于____年____月____日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更xx区人民法院(____)___法经字第xx号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款_____元,于____年____月____日前一次付清的`决定。

  (二)乙方于____年____月____日前,付款xx元;于____年____月____日付款_____元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按____%计算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:________________(公章)乙方:________________(公章)

  法定代表人:_________(章)法定代表人:_______(章)

  _______年____月_____日

刑事和解协议书10

  甲方:______________公民身份号码:______________

  乙方:______________公民身份号码:______________

  鉴于:

  1、__年__月__日__时__许,甲方于______附近用餐,因言语不和,甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

  2、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。

  有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的.损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

  2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计__万元(大写:__整)。

  3、甲方应在本协议经公平处公证并取得公布书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。

  4、上述款项支付后,乙方不再要求。

  5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求依法机关对本案作调解处理,不再请求依法机关追究甲方的刑事责任。

  6、若甲方支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求依法机关追究甲方的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方。

  7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交区警局存档一份。

  甲方:______________

  乙方:______________

  日期:______________

刑事和解协议书11

  一、区别:

  和解协议书一般是谈赔偿的问题,谅解书是对行为的谅解,性质不一样。

  和解协议书是双方签订的协议,调解是法院出具的,可以申请强制执行。

  二、刑事和解的法律规定有哪些:

  《刑事诉讼法》

  第二百七十七条 下列公诉案件,犯罪嫌疑人、被告人真诚悔罪,通过向被害人赔偿损失、赔礼道歉等方式获得被害人谅解,被害人自愿和解的,双方当事人可以和解:

  (一)因民间纠纷引起,涉嫌刑法分则第四章、第五章规定的犯罪案件,可能判处三年有期徒刑以下刑罚的;

  (二)除渎职犯罪以外的可能判处七年有期徒刑以下刑罚的过失犯罪案件。

  犯罪嫌疑人、被告人在五年以内曾经故意犯罪的,不适用本章规定的程序。

  第二百七十八条 双方当事人和解的,公安机关、人民检察院、人民法院应当听取当事人和其他有关人员的意见,对和解的自愿性、合法性进行审查,并主持制作和解协议书。

  第二百七十九条对于达成和解协议的案件,公安机关可以向人民检察院提出从宽处理的建议。人民检察院可以向人民法院提出从宽处罚的建议;对于犯罪情节轻微,不需要判处刑罚的,可以作出不起诉的决定。人民法院可以依法对被告人从宽处罚。

  《刑事诉讼规则》

  第一百四十四条 犯罪嫌疑人涉嫌的`罪行较轻,且没有其他重大犯罪嫌疑,具有以下情形之一的,可以作出不批准逮捕的决定或者不予逮捕:

  (一)属于预备犯、中止犯,或者防卫过当、避险过当的;

  (二)主观恶性较小的初犯,共同犯罪中的从犯、胁从犯,犯罪后自首、有立功表现或者积极退赃、赔偿损失、确有悔罪表现的;

  (三)过失犯罪的犯罪嫌疑人,犯罪后有悔罪表现,有效控制损失或者积极赔偿损失的;

  (四)犯罪嫌疑人与被害人双方根据刑事诉讼法的有关规定达成和解协议,经审查,认为和解系自愿、合法且已经履行或者提供担保的;

  (五)犯罪嫌疑人系已满十四周岁未满十八周岁的未成年人或者在校学生,本人有悔罪表现,其家庭、学校或者所在社区、居民委员会、村民委员会具备监护、帮教条件的;

  (六)年满七十五周岁以上的老年人。

  第五百一十条 下列公诉案件,双方当事人可以和解:

  (一)因民间纠纷引起,涉嫌刑法分则第四章、第五章规定的犯罪案件,可能判处三年有期徒刑以下刑罚的;

  (二)除渎职犯罪以外的可能判处七年有期徒刑以下刑罚的过失犯罪案件。

  上述公诉案件应当同时符合下列条件:

  (一)犯罪嫌疑人真诚悔罪,向被害人赔偿损失、赔礼道歉等;

  (二)被害人明确表示对犯罪嫌疑人予以谅解;

  (三)双方当事人自愿和解,符合有关法律规定;

  (四)属于侵害特定被害人的故意犯罪或者有直接被害人的过失犯罪;

  (五)案件事实清楚,证据确实、充分。

  犯罪嫌疑人在五年以内曾经故意犯罪的,不适用本节规定的程序。

  犯罪嫌疑人在犯刑事诉讼法第二百七十七条第一款规定的犯罪前五年内曾故意犯罪,无论该故意犯罪是否已经追究,均应当认定为前款规定的五年以内曾经故意犯罪。

刑事和解协议书12

  甲方:__________

  乙方:__________

  __年__月___日___时许,__________与__________等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒,酒后侯振满将许建峰殴打致伤。__________在吴起县人民医院住院治疗两个月,后经甲乙双方协商,现就民事赔偿达成如下协议:

  1.由__________一次性赔偿许建峰医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计壹拾捌万伍仟元(185000.00)。

  2.付款方式:__________住院期间,__________已付两万伍仟元,下欠十六万元于和解时当即一次付清。

  3.鉴于甲乙双方是亲戚关系,__________对__________表示谅解并不追究其他任何责任。

  以上和解协议是双方的真实意思表示,任何一方不得反悔。本和解协议于__年__月___日生效。

  甲方签字:__________

  乙方签字:__________

  和解参与人签字:__________

  时间:__________

刑事和解协议书13

  甲方:_______,男,汉族,_______年___月___日出生,住_____________________。

  乙方:_______,男,汉族,_______年___月___号出生,住_____________________。

  甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:

  一、甲方的______年___月___日在工地因受伤遭受的'损失,经双方核算,共计______元______元整,该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

  二、乙方自愿向甲方支付______元,其中20__年1月10日付款______元,______年___月___付款_元,______年___月___日付款_元,______年___月______日付款10000元。

  三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

  五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

  甲方:_______

  乙方:_______

  ______年___月___日

  ______年___月___日

刑事和解协议书14

  甲方:***,男,汉族,*年*月*日生,户籍地及现住址***,居民身份证号码******。

  乙方:***,男,汉族,*年*月*月生,户籍地及现住址***,居民身份证号码******。

  简要案情:

  *年*月*日*时左右,在*地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打,乙方将甲方打伤,经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。

  因双方当事人请求和解,根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定,公安机关(或检察院、法院)认真听取了甲、乙双方的意见,对双方和解的自愿性、合法性进行审查,证明和解系双方自愿并合法,公安机关(或检察院、法院)依法主持了和解。

  甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下:

  一、乙方深感歉意,向甲方赔礼道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写***元整(小写***元)。

  三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后,甲方不再追究乙方的'刑事责任和民事责任,甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。

  四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效,一式三份,甲、乙双方各执一份,主持调解公安机关(或检察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  主持调解公安机关(或检察院、法院)(印)

  年 月 日

刑事和解协议书15

  甲方:_____________________女,(__________配偶)

  乙方:______________________男,(__________父亲),__________,女,(__________母亲)

  因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡,__________因此被刑事拘留。现经__________家属__________与受害人家属__________、__________协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失_____________万元(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔偿__________元给乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期赔偿_____________万元给乙方,付款期限:__________被人民法院作出的`刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后,不得再追究__________的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为,同意不再追究__________的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

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