个人还款协议书

2022-11-27 还款协议书

  在发展不断提速的社会中,用到协议的地方越来越多,签订协议可以约束双方履行责任。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编为大家整理的 个人还款协议书 ,仅供参考,希望能够帮助到大家。

个人还款协议书 1

  甲方:_____身份证:_____住址:_____

  乙方:_____身份证:_____住址:_____

  经过友好协商,双方就有关事项协议如下:_____

  一:_____乙方在20__________年7月21日向甲方借款人民币11万元,至签订协议日期为止累计共计利息3万元人民币,共计人民币14万元整。经双方协商,同意甲方最终只需归还乙方人民币十二万元整。

  二:_____以上十二万归还款分期归还,其中两万签订完本协议后立即归还,甲方在收到乙方这两万元后,十五天内必须在当地人民法院对甲方撤诉。余下十万欠款分三年内归还。分期归还方式如下:_____

  ⑴从20__________年至20__________年10月份这段期间内,甲方归还乙方人民币四万元。

  ⑵从20__________年至20__________年10月份这段时间内,甲方归还乙方人民币三万元。

  ⑶从20__________年至20__________年10月份这段期间内,甲方归还乙方人民币三万元。

  三:_____如甲方反悔协议,所有借款乙方终止偿还,概不负责。如乙方反悔本协议,从20__________年本金加利息,起诉一切费用由乙方承担。

  四:_____乙方每次收到还款金额后都必须向甲方书写收据,在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,本协议自动终止。

  五:_____本协议甲乙双方签字盖章后生效。

  六:_____本协议一式两份,甲乙双方各一份。

  在场见证人:_____

  甲方:_____

  乙方:_____

  地点:_____

个人还款协议书 2

  甲方:

  身份证:

  住址:

  乙方:

  身份证:

  住址:

  经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  一:乙方在______年7月21日向甲方借款人民币11万元,至签订协议日期为止累计共计利息3万元人民币,共计人民币14万元整。经双方协商,同意甲方最终只需归还乙方人民币十二万元整。

  二:以上十二万归还款分期归还,其中两万签订完本协议后立即归还,甲方在收到乙方这两万元后,十五天内必须在当地人民法院对甲方撤诉。余下十万欠款分三年内归还。分期归还方式如下:

  ⑴从2______年至2______年1月份这段期间内,甲方归还乙方人民币四万元。

  ⑵从2______年至2______年1月份这段时间内,甲方归还乙方人民币三万元。

  ⑶从2______年至2______年1月份这段期间内,甲方归还乙方人民币三万元。

  三:如甲方反悔协议,所有借款乙方终止偿还,概不负责。如乙方反悔本协议,从______年本金加利息,起诉一切费用由乙方承担。

  四:乙方每次收到还款金额后都必须向甲方书写收据,在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,本协议自动终止。

  五:本协议甲乙双方签字盖章后生效。

  六:本协议一式两份,甲乙双方各一份。

  在场见证人:

  甲方:

  乙方:

  地点:

个人还款协议书 3

  甲方:_______(简称甲方)

  乙方:_______(简称乙方)

  为支持个体经济发展,经甲、乙双方协商,甲方同意乙方提出的为_______申请贷款担保的请求,为明确甲、乙双方的权利和义务,现签定如下贷款担保协议:

  双方本着平等、自愿和互利原则,开展贷款担保合作,合作期限三年,在合作期限内,乙方不得与其他金融机构形成新的合作关系。

  二方的权利和义务

  1对申请贷款的客户,由乙方推荐,经甲方指定管辖内信用社考察符合条件的,自受理贷款申请值日起,在《贷款通则》规定的时间内将贷款办理。

  2、贷款到期后,客户不能按期归还时,甲方有权冻结乙方账户或变卖该客户的生产设备、汽车、家庭财产归还贷款。

  3、对客户贷款申请核实情况,确定贷款额度(最高不能超过20万元)、期限(最长不能超过2年)。

  乙方的权利和义务

  1、乙方必须将账户开立在甲方指定的信用社,所收、支资金通过该账户结算个人还款协议书格式个人还款协议书格式。

  2为该客户提供贷款担保,承担风险。

  3向甲方提供该客户可变现资产作价折合款项,资金实力和偿还贷款能力。

  4、贷款一经发放,汇入该客户账户,与甲方共同对贷款进行监督使用,贷款只限于搞运输经营,不得挪做他用。

  5、对该客户贷款,除乙方担保外,该客户可变现的资产一并担保。

  6、对该客户可变现的资产实行逐项登记、编号、建档,在未还清贷款本息前,担保资产一律不准变卖。

  7、负责每季度督促该客户的贷款结息,直至贷款到期归还本息

  8、负责贷款逾期后协助甲方对该客户可变现资产的处理。

  有下列情形之一者,甲乙双方可协商解除。

  1、乙方未能按要求在信用社开立账户,挪用资金,随意卖出可变现资产的。

  2、甲方无正当理由不能及时向乙方所担保的该客户发放贷款的。

  事宜双方协商解决

  本协议自签订之日起生效

  本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

  甲方(签章):_______乙方(签章):_______

  _______年_______月_______日

个人还款协议书 4

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  现鉴于乙方不能一次性偿还欠款。甲、乙双方经过友好协商,在协商一致的基础上,达成如下还款协议:

  第一条、甲、乙双方在此确认:截止本协议签订之日乙方尚欠甲方人民币:_____________(注明:有欠条)

  第二条、甲方同意乙方分次偿还欠款及还款计划

  ①甲、乙双方约定第一次还款日期为:_____________偿还金额为:_____________人民币

  ②甲、乙双方约定第二次还款日期为:_____________偿还金额为:_____________人民币

  ③甲、乙双方约定第三次还款日期为:_____________偿还金额为:_____________人民币

  ④甲、乙双方约定第四次还款日期为:_____________偿还金额为:_____________人民币

  ⑤甲、乙双方约定第五次还款日期为:_____________偿还金额为:_____________人民币

  第三条、甲方保证

  ①对乙方交来欠条及本协议妥善保管,不得遗失、损毁。在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将欠条单证及本协议完整交给乙方。

  ②在未到甲、乙双方约定还款日期前,不对乙方讨要欠款。

  第四条、乙方保证

  ①按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款。

  ②在签订本协议之日重新更换欠条并交付甲方。

  第五条本协议经甲、乙双方签字后生效。

  第六条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  签约日期:_____________

  签约日期:_____________

个人还款协议书 5

  开发商: (以下简称甲方)

  认购方: (以下简称乙方)

  身份证/护照(营业执照)号码: 通讯地址: 邮编: 联系电话: 1、 2、 甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则,签订本协议书。

  乙方于 年 月 日购买甲方项目 幢 单元 室,总房款为人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元,已签订认筹协议并交纳定金 元(如果是认筹客户,出示有效认筹协议,认筹金自动转换为定金),因个人原因导致无法按时交齐首期款,现乙方自愿申请首期款分期支付,具体付款方式如下: 年 月 日,签订《商品房买卖合同》前支付( %)首期款(含定金),即: 元;今剩余购房款向江苏美亚房地产开发有限公司借款人民币¥ 元(大写) ,在 年 月 日前无息分 期还清; 1. 年 月 日支付首期剩余房款 %,即: 元; 2. 年 月 日支付首期剩余房款 %,即: 元;

  (生效时间以同时签订《商品房买卖合同》和《项目首付款分期付款协议书》为准)

  且甲、乙双方达成以下协议:

  1. 乙方必须在规定的期限内付清全部借款,如有特殊情况需提前半个月向甲方申请剩余借款还款时间延期(延期时间仅限一个月,申请次数仅限一次),乙方本人或委派家人携带《首付款分期付款协议书》和委托证明前往售楼部,填写《延期申请表》,待甲方审核通过后,方可批准;

  2. 如乙方未按协议规定的时间还款,逾期在30天之内,自本协议规定的应还款期限之第二天起至实际全额付清还款之日止,甲方有权按借款金额的千分之一/天的比例收取违约金至付清之日,逾期30天未缴纳款项,乙方自愿放弃上述所购房屋全部权利,甲方有权处理房产出售给他人,且不退还乙方所缴纳房款,乙方无条件按甲方要求在房屋交易过程中签字,如乙方拒绝配合甲方,甲方有权在当地人民法院提起诉讼;

  3. 办理交房手续前提,乙方需付清全部借款,如逾期产生的违约金,连同借款一并付清;

  4. 协议期内,乙方不得随意更变业主身份,不得退房,不得单方面终止该合同;

  5. 本协议书一式两份,由开发商、认购方各执一份,具有同等法律效力,发生纠纷,在甲方所在地人民法院诉讼解决;

  甲方(签章): 乙方签字:

  代表签字: 乙方盖章: 年 月 日 年 月 日

个人还款协议书 6

  甲方(贷款方):

  乙方(借款方):

  因乙方向甲方申请借款肆佰玖拾叁万五仟元,经甲方有关部门审查批准,乙方于20xx年4月13日在甲方处借款一笔,金额 3000000元,期限为五年,至20xx年4月30日到期。为了确保贷款如期归还,现根据《贷款通则》及有关贷款管理规定,并在平等的基础上,经甲、乙双方充分协商,特订立如下协议:

  一、乙方必须在甲方处开立存款基本账户,并在每月结息或还款日前,保证存款账户有足额可划资金供甲方扣划用于归还乙方的到期本息。

  二、乙方必须按月交清每月应付贷款利息,如逾期未交,逾期利息部分可由甲方计算复利。

  三、根据乙方的经营状况和贷款情况,经双方商议,乙方从借款日起分期还清借款本金,具体还款计划如下表:

  乙方必须恪守信用按期履行还款计划,如确有特殊情况,必须向甲方提出延期还款申请,经甲方同意后,可顺延到下月或下期归还,否则,将按逾期贷款的有关规定对超过还款计划的'逾期部分以10.656计收贷款利息。

  四、如超过3个月(含3个月)以上未交应付利息,或超过3个月(含3个月)未按计划归还本金,甲方有权依法处置乙方的抵押物,提前收回贷款本息。

  五、为加强贷款管理,确保贷款用途的真实性以及按期归还贷款本息,乙方有义务每月向甲方提供业务及财务报表,如有必要,甲方有权随时对乙方的经营状况及财务收支情况进行检查,乙方应无条件全力予以配合,如发现乙方有意逃避或阻挠甲方的检查,甲方有权提前收回贷款本民。

  六、甲方必须对乙方的商业秘密及财务经营信息进行保密,不得自行向外泄露。

  七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

  甲方(签章):

  乙方(签章):

  二0XX年五月十三日

个人还款协议书 7

  债权人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________债务人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  第一条还款内容

  1.还款金额:_____________________________人民币。

  2.还款期限:自签订此协议之日起债务人至______年__月___日前还清。具体为__________________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________。

  3.利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。

  第二条担保

  债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条双方义务

  (一)债权人的义务:

  1.对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。

  2.在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。

  (二)债务人的义务:

  1.应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

  2.债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条违约责任

  债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。

  第五条本合同经见证后生效。

  本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证人留存二份。

  债权人:(签章)债务人:(签章)

  代表人:________________ 代表人:________________

  见证人:(签章):

  签约日期:_____年_____月_____日

个人还款协议书 8

  债权人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________ 债务人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________ 经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  第一条个人还款协议书还款内容

  还款金额:_________人民币。

  还款期限:自签订此协议之日起债务人至年月日前还清。

  利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。

  第二条个人还款协议书担保

  债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条个人还款协议书双方义务

  (一)债权人的义务:

  对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。

  在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。

  (二)债务人的义务:

  应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

  债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条个人还款协议书违约责任

  债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。

  第五条个人还款协议书本合同经见证后生效。

  本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证单位留存二份。

  债权人:(签章)

  代表人:________________

  债务人:(签章)

  代表人:________________

  签约日期:_____年_____月_____日

  见证单位:(签章):

个人还款协议书 9

  甲方(债权人):_________________________________________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________

  乙方(债务人):_________________________________________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________

  根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国担保法》等有关法律法规的规定,甲、乙双方经协商一致,就乙方欠甲方借款相关事宜达成如下协议:

  第一条还款内容

  1、还款金额:________人民币,大写是________。

  2、还款期限:自签订此协议之日起,乙方承诺于________年________月________日前偿还所欠借款人民币(小计:________元)。

  3、利率:按照________的利率执行,具体为:________。

  第二条抵押担保

  乙方将________作为还款的抵押。并自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条甲乙双方的义务

  (一)甲方的义务:

  1、甲方必须妥善保管乙方作为抵押担保的单证,不得损坏或遗失。

  2、甲方必须在乙方到期还清所有关于本合同规定的款项后,完整地将抵押物的单证交还给乙方。

  (二)乙方的义务:

  1、乙方必须按照本合同规定的时间,主动偿还对甲方的所有欠款及利率,不得延期。

  2、乙方必须在签订本合同之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条违约责任

  乙方如因本身责任不按该合同规定支付给甲方所有的欠款及利息的,乙方应负责违约责任。

  第五条争议解决方式

  本合同在履行过程中如发生纠纷争议,甲乙双方可以协商解决。如若协商不成的,可向当地人民法院提起诉讼。

  第六条合同的生效

  本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

  本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证单位留存二份。

  甲方(债权人):(签章)________________

  代表人:____________________________

  乙方(债务人):(签章)________________

  代表人:____________________________

  签约日期:_______年_______月_______日

  见证单位:(签章):__________________

个人还款协议书 10

  债务人:________________

  地址:________________

  电话:_____________

  邮编:________________

  债权人:________________

  地址:________________

  电话:_____________

  邮编:________________

  经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  第一条还款内容

  1、还款金额:_____________________________人民币。

  2、还款期限:自签订此协议之日起债务人至______年__月___日前还清。具体为_______________________________________。

  3、利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。

  第二条担保

  债务人将___________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条双方义务

  债权人的义务:

  1、对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。

  2、在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。

  债务人的义务:

  1、应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

  2、债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条违约责任

  债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。

  第五条本合同经见证后生效。

  本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证人留存二份。

  债权人:__________

  债务人:__________

  见证人:__________

  代表人:_________

  代表人:__________

  签约日期:__________年__________月__________日

个人还款协议书 11

  甲方:

  乙方:

  现鉴于乙方不能一次性偿还欠款甲乙双方经过友好协商,在协商一致的基础上,达成如下还款协议:

  第一条甲、乙双方在此确认:截止本协议签订之日乙方尚欠甲方人民币:¥元__(注明:有欠条)

  第二条甲方同意乙方分_12_次偿还欠款及还款计划

  1、甲乙双方约定第一次还款日期为:农历20__年12月1日偿还金额为(人民币):¥元

  2、甲乙双方约定第二次还款日期为:农历20__年1月1日偿还金额为(人民币):¥元

  3、甲乙双方约定第三次还款日期为:农历20__年2月1日偿还金额为(人民币):¥元

  4、甲乙双方约定第四次还款日期为:农历20__年3月1日偿还金额为(人民币):¥元

  5、甲乙双方约定第五次还款日期为:农历20__年4月1日偿还金额为(人民币):¥元

  6、甲乙双方约定第六次还款日期为:农历20__年5月1日偿还金额为(人民币):¥元

  7、甲乙双方约定第七次还款日期为:农历20__年6月1日偿还金额为(人民币):¥元

  8、甲乙双方约定第八次还款日期为:农历20__年7月1日偿还金额为(人民币):¥元

  9、甲乙双方约定第九次还款日期为:农历20__年8月1日偿还金额为(人民币):¥元

  10、甲乙双方约定第十次还款日期为:农历20__年9月1日偿还金额为(人民币):¥元

  11、甲乙双方约定第十一次还款日期为:农历20__年10月1日偿还金额为(人民币):¥元

  12、甲乙双方约定第十二次还款日期为:农历20__年11月1日偿还金额为(人民币):¥元

  第三条甲方保证对乙方交来欠条及本协议妥善保管,不得遗失、损毁。在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将欠条单证及本协议完整交给乙方

  在未到甲方、乙双方约定的还款日期前,不对乙方讨要欠款。

  第四条乙方保证按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款个人分期还款协议书合同范本。在签订本协议之日重新更换欠条并交付甲方。

  第五条本协议经甲、乙双方签字后生效。第六条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:乙方:

  签约日期:签约日期:

个人还款协议书 12

  甲方(债权人):__________________

  乙方(债务人):__________________

  甲乙双方经过协商,就乙方作为担保人承诺替债务人归还债权人甲方的所有欠款金额的有关事项,协议如下:

  第一条 还款内容

  1、甲方同意乙方偿还人民币___________元整,大写___________以解决上述欠款问题。

  2、还款期限:自签订此协议之日起乙方需在___________年___________月___________日前还清所有欠款。

  第二条 抵押物

  乙方将___________作为抵押,以还清欠甲方的所有欠款。该抵押物抵押期限自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项为止。

  第三条 甲乙双方的义务

  (一)甲方的义务:

  1、甲方应在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物相关凭证完整交还给乙方。

  (二)乙方的义务:

  1、乙方应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的欠款。

  2、乙方应按本协议约定准时偿还甲方的所有欠款。

  第四条 违约责任

  乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款的,乙方应负责违约责任,甲方有权要求乙方用其它方式偿还欠款及追究法律责任。

  第五条 其他事项

  1、本合同经双方确认无误签字后生效。

  2、本合同一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

  3、本合同未尽事宜有甲、乙双方协商解决。

  甲方(公章):_______________乙方(公章):_______________

  ________年________月________日________年________月________日

个人还款协议书 13

  债权人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________债务人:________________

  地址:________________电话:_____________邮编:________________经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  第一条还款内容

  1.还款金额:_________人民币。

  2.还款期限:自签订此协议之日起债务人至 年 月 日前还清。

  3.利率:按照________________的利率执行,具体还款计划如下:

 4.还款计划

  第 1 页 共 1 页

  第二条担保

  债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条双方义务

  (一)债权人的义务:

  1.对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。

  2.在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。

  (二)债务人的义务:

  1.应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

  2.债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条违约责任

  债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。

  第五条本合同经见证后生效。

  本合同一式四份,甲、乙双方各执二份。

  债权人:(签章)

  代表人:________________

  债务人:(签章)

  代表人:________________

  签约日期:_____年_____月_____日

  见证单位:(签章):

个人还款协议书 14

  债权人:________________(以下简称甲方)

  地址:__________________

  电话:__________________

  邮编:__________________

  债务人:________________(以下简称乙方)

  地址:__________________

  电话:__________________

  邮编:__________________

  经过友好协商,双方就有关事项协议如下:

  第一条还款内容

  1.还款金额:_________人民币。

  2.还款期限:自签订此协议之日起债务人至_____年_____月_____日前还清。

  风险告知:如果是一次性还清,那只要约定清楚还款的最后期限,注意期限应写明年、月、日。如果是分期还款,那应当约定清楚每一期的截止时间和还款数额,而且总的还款时间最好不要超过两年。这里应当写明在每一期的具体哪一天之前还清当期的数额,此时可以在协议中写明“若还款人不按约定足额还清任何一期欠款,则视为全部未还款项全部到期”。这样的话,你就可以在还款人未按约还款时,要求其偿还所有的欠款,而不用等到其他的其他期限均届满。

  3.利率:按照________________的利率执行,具体为:________________。

  第二条担保

  债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限:自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。

  第三条双方义务

  (一)债权人的义务:

  1.对债权人交来抵押物的单证妥善保管,不得遗失、损毁。

  2.在债权人到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物的单证完整交给债权人。

  (二)债务人的义务:

  1.应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

  2.债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

  第四条违约责任

  债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的,债务人应负责违约责任。

  第五条本合同经见证后生效。

  本合同一式六份,甲、乙双方各执二份,见证单位留存二份。

  甲方(公章):_______________ 乙方(公章):_______________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年______月______日 _________年______月______日

个人还款协议书 15

  借款合同甲方(借款人):(写明借款人的基本情况)

  乙方(贷款人):(同上)甲乙双方就下列事宜达成一致意见,签订本合同。

  一、乙方贷给甲方人民币元,于年月日前交付甲方。

  二、贷款利息(应按国家规定的标准约定具体的利息,不得超过国家规定的标 准。公民之间也可以无息借款)

  三、借款期限(写明具体的年、月、日)

  四、还款日期和方式

  五、违约责任

  六、本合同自年月日生效。

  本协议一式两份,双方各执一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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