科室质量管理制度

2024-04-09 管理制度

　　在不断进步的时代，制度的使用频率逐渐增多，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。拟定制度需要注意哪些问题呢？下面是小编精心整理的科室质量管理制度，希望对大家有所帮助。

　　科室质量管理制度 1

　　一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

　　二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

　　1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的.质量缺陷进行分析，制定改进措施。

　　2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

　　3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

　　三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

　　四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。

　　五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。

　　科室质量管理制度 2

　　（一）医疗制度、医疗技术

　　1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2、加强医疗质量关键环节的管理。

　　3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　（二）病历书写

　　重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　　3.体检的全面性和准确性；

　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　7.治疗的.合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

　　（三）医院感染管理

　　1、医院感染突发事件应急处理能力；

　　2、医院感染散发病历报告落实情况；

　　3、清洁、消毒、灭菌执行情况；

　　4、手卫生与自身防护落实；

　　5、抗菌药物合理使用；

　　6、一次性无菌物品是否按规范使用；

　　7、多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

　　8、医疗废物的管理；

　　9、加强医院感染预防与控制的各项工作。

　　10、术前、术中、及术后感控措施。

　　（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

　　认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

　　及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

　　（五）医疗安全不良事件管理

　　加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

　　科室质量管理制度 3

　　会议制度

　　（1）负责组织每个季度的职业卫生办公会议，及时传达上级指示、研究任务分配、汇报工作情况，专人负责会议记录。

　　（2）组织科室内部会议。由科主任主持，全科人员参加，每月一次，主要议程为传达上级指示、布置工作、研究业务动态和汇报个人工作情况，指定专人做好会议记录。

　　科室印鉴使用及管理制度

　　（1）职业卫生管理科设职业卫生业务合同、职业病诊断鉴定等公章，专人保管，并按科室印鉴管理制度，由科主任授权使用。

　　（2）公章原则上只作职业卫生业务合同和职业病诊断鉴定专用，不作行政公章使用。

　　（3）各类公章用于职业卫生业务合同签署、职业病诊断鉴定、职业卫生管理业务等工作，具有相应的法律效力，不得用于与工作无关的活动。

　　职业卫生档案室管理制度

　　（1）健康监护中心的厂企健康检查资料、评价检测中心的厂企评价和检测资料、诊断办公室的.职业病诊断材料和诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定材料可在本部门存放一年，第二年六月前向职业卫生档案库移交归档。

　　（2）档案材料进库或调出必须进行登记和统计；

　　（3）每年对库房档案数量、质量和保管情况进行检查，发现问题报告分管领导并妥善处理。

　　（4）除保管人员，无关人员不得随意进入库房；

　　（5）库房门窗必须坚固安全，箱柜锁匙专人保管，保持库房清洁整齐；

　　（6）严禁在库房内吸烟和存放易燃物品，注意放火、防潮、防高温、防虫、防光、防尘等；

　　（7）职业卫生档案资料的借阅必须遵守：

　　①凡查阅档案资料一律填写《档案借阅登记本》，并填写利用目的，

　　②查阅档案一律在档案室内查，原则不外借；

　　③查阅档案时不得吸烟，桌面不得放水，不得撕毁、折叠、拆卸、涂改、污损和在档案上作任何标记，否则追究责任；

　　④查阅重要材料，需经主管档案工作得领导批准；

　　⑤各科人员查阅非本人职责范围内得档案资料需经本科室和职业卫生管理科科长得同意；

　　⑥非本单位人员查阅档案，必须持单位介绍信，查阅人员必须与介绍信上的姓名相符，否则不得查阅；

　　⑦查阅人员应严格遵守保密制度，按照批准范围查阅，未经同意不得随意翻阅其他档案材料。

　　科室质量管理制度 4

　　1.经常进行安全教育，不断增强医务人员安全意识和职业责任感，自觉地遵守各项安全管理制度，严格掌握适应症和禁忌症，制订最佳治疗方案。

　　2.建立健全各项安全管理制度，如机房安全管理制度、消毒隔离制度、维修安全管理制度等，由科(室)安全员督促检查，促使措施落实。

　　3.严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守岗位，不看书报、不做私事、不扯闲谈。

　　4.操舱人员应严格遵守操作规程，未经医生同意，不得随便更改治疗方案。

　　5.每次治疗前，操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查，不得使火源、易燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。

　　6.机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备，使保持良好工作状态。不得让机器及设备带病工作。

　　7.未经本科室工作人员同意，不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。

　　8.如设备发生故障，禁止在设备工作状态下进行检修，防止发生安全事故。

　　9.定期更换灭火器，使保持良好的备用状态。

　　科室质量管理制度 5

　　一、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》的医疗废物管理制度及相关的法律、法规。掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施，了解医疗废物处理工作流程。

　　二、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，各类医疗废物不能混合收集，不得超过包装袋容量的3/4满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。每日对盛装容器进行清洗、消毒。

　　三、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

　　四、化学性废物中批量的'废化学试剂、废消毒剂应当交由药检局处理。

　　五、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应交设备科送泉州市技术监督局统一处理。

　　六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理。

　　七、传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　八、严禁医疗废物流失、泄漏、扩散，禁止在非收集、非暂时贮存地点堆放医疗废物。

　　科室质量管理制度 6

　　一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。

　　二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、针对问题提出控制措施。

　　三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组织有关部门进行处理。

　　四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。

　　五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。

　　六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的`培训。

　　七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。

　　八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　科室质量管理制度 7

　　一、医疗仪器设备入库

　　1、要安排相关人员负责医疗仪器管理工作，并且建立资产入账登记。

　　2、由相关管理人员每年根据医疗仪器使用情况，与相关科室讨论，提岀申购。再由采购部门和医院大型设备管理委员会综合评估后进行申购。

　　3、医疗仪器设备到货后要由仪器设备处、厂家和相关使用科室负责人共同开箱验收。

　　4、新买的医疗仪器设备在安装调试后，要及时粘附仪器设备固定资产编号。

　　5、相关科室要妥善保存仪器设备的配套资料，如说明书、操作手册、维修手册等。

　　二、医疗仪器设备使用

　　1、在使用新医疗仪器前必须进行操作培训，由相关仪器公司的技术人员负责培训仪器的性能特点、操作流程及注意事项。

　　2、新医疗仪器设备必须张贴或悬挂明确的操作流程和应急电话。

　　3、50万元以上的高值医疗仪器设备要建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况。

　　4、对于医疗仪器使用管理要做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定点存放、定期检查和定期维护；“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗。

　　5、对于医疗仪器的日常使用由专科护士负责管理，使用后处于备用状态。

　　6、对于医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室相关负责人同意，办理相关手续，凭借条借出与收回。

　　三、医疗仪器设备维护

　　1、对于医疗仪器设备要建立维修保养电子档案，由相关医疗仪器设备管理人员进行登记。

　　2、对于医疗仪器设备的日常维护检査要由医院内部的'技术人员负责。

　　3、仪器设备厂家的工程技术维修人员应根据维护保养合约约定，于定期进行维护保养并记录。

　　4、仪器设备的维护保养人员要及时反馈仪器设备使用中的注意事项。

　　四、医疗仪器设备报废

　　1、对于医疗仪器设备报废原则：医疗仪器在功能上存在损害，不能满足手术和使用需求。

　　2、相关医疗仪器资产管理员应根据医疗仪器的实际状态，填报报废申请，由设备处评估后决定。

　　3、小型医疗仪器设备由手术室工勤人员将报废仪器送至指定地点存放，大型医疗仪器设备由仪器设备处通知相关人员移走，并填写报废登记单，并在电子档案上做相关记录。

　　4、任何人员不得私自拿走报废的医疗仪器设备。

　　科室质量管理制度 8

　　1、在学校行政领导下，对学校教育科研进行组织、管理、指导并承担一定的研究任务，全面负责学校教育科研的日常工作。

　　2、参照省、市、区教育科研课题管理办法指导学校的教育科研管理，使学校的科研工作责任落实，任务明确，确保课题顺利实施，为学校教育决策当好参谋，为教育实践服务。

　　3、建立健全学校教育科研管理制度，不断完善教科室的组织机构和管理体系。

　　4、根据学校的办学目标和发展规划，制定学校教育科研工作的学期及学年度工作计划和中、长期规划，并组织实施。

　　5、组织和指导教师学习教育理论和新课程标准，及时介绍有关教育教学信息和科研知识，向教师推荐，提供并选编有关学习资料，为教师的教育科研提供咨询服务。

　　6、以“科研兴教，科研兴校，科研兴师”为目的，对课题进行有效管理（申报、审批、论证、研究、总结、结题）和指导，负责对科研成果进行鉴定、总结、推广和奖励。

　　7、培养青年骨干教师，抓好学校科研队伍建设，以此带动学校教师队伍整体科研水平的`提升。

　　8、收集、管理并推荐教师论文着作，组织编辑《星海教育》（教师优秀论文集含德育科研）、《星海》（学生优秀文集），定期办好校刊《星海潮》。

　　9、定期组织学校教育科研的研讨、经验交流和学术年会。

　　10、建立健全学校的教育科研档案。定期向主管校长汇报工作。

　　11、按上级教育部门的要求，组织教师的业务进修和继续教育。

　　12、配合学校办公室，做好学校的对内外宣传。

　　科室质量管理制度 9

　　1、在院长领导下具体组织实施全院的医疗工作，制定全年医疗、培训、继续教育等专项工作，具体组织实施，做好业务工作总结。

　　2、制定和健全医疗方面的规章制度和医疗操作常规，督促检查各科室对规章制度、医疗操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻落实。

　　3、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人的.会诊抢救，不断提高医疗工作质量。

　　4、制定防范医疗差错事故的措施，正确处理医疗纠纷及医疗缺陷，发生医疗事故争议时，负责在患者或其代理人在场的情况下，封存病历和有关实物，对医疗事故及时调查，按规定及时报告。

　　5、组织、检查全院卫技人员的业务训练和三基考核，加强外出学习和进修的管理。

　　6、协助并指导卫技人员进行科研的选题、立项，具体办理科研课题的申报、评审等工作，支持新技术、新项目的开展。

　　7、负责管理进修和实习医师的带教工作，并进行督促、检查和指导。

　　8、负责临时性院外医疗任务的安排，邀请院外会诊，接待医疗业务方面的来访、检查等。

　　9、负责受理复印或者复制病历资料的管理。

　　科室质量管理制度 10

　　1、在院长领导下，负责全院护理及院感工作。

　　2、拟定全院护理及院感工作计划，并组织实施，定期检查总结。

　　3、制定和健全护理各项规章制度和技术操作规范，并督促检查执行情况。定期进行质量检查，预防处理差错事故，研究改进护理工作。

　　4、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》等有关规定，严格按照各项操作规程进行医疗护理活动，并做好自身防护工作。

　　5、负责建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

　　6、负责护理人员的培训、考核、奖惩和工作安排，提出任免、晋升、聘用意见，保障全院护理工作的正常运行。

　　7、深入科室了解情况，督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。减少护理事故、护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。

　　8、深入病区，了解或参加各科开展的新业务、新技术，对抢救危重患者的护理工作进行检查督促和技术指导。

　　9、检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

　　10、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查，防止交叉感染。

　　11、定期对本院住院患者的`医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，制定、落实控制措施及分析调查资料，做好调查报告。

　　12、监督各科室病区环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

　　13、建立合理使用抗菌药物的管理办法，会同药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，并提出建议。

　　14、做好病房管理，达到环境整洁安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，积极创造条件，做好病房设置规范化。

　　15、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

　　16、负责拟定护理人员培训计划，落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期对全院人员进行预防院感宣教工作，定期进行护理技术考核。

　　17、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

　　科室质量管理制度 11

　　一、科室医疗质量与安全管理小组

　　组长：

　　成员：

　　二、科室医疗质量与安全管理小组职责

　　1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

　　2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　　3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

　　4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　　5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　　6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

　　7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　　8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　　9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　　10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　　11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　　12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　　【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

　　医疗质量与安全管理小组成员名单：

　　组长：

　　组员：

　　专职质控员：

　　具体职责分工：

　　史：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

　　贠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

　　董：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

　　张：负责临床路径、单病种管理

　　王：负责护理质量与安全

　　三、科室医疗质量管理员职责

　　1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　　四、医疗质量监督检查工作制度

　　1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

　　2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

　　3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

　　4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

　　五、医疗质量控制方案

　　1、质量管理及考核组织

　　(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

　　(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

　　(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

　　2、严格各项规章制度的贯彻落实

　　(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

　　(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

　　(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

　　3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

　　4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

　　6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

　　六、医疗质量管理实施方案

　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

　　2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

　　3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

　　4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

　　5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

　　6、制定切实可行的'突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

　　7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

　　8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

　　9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

　　10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

　　11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

　　七、科室医疗质量与安全管理制度

　　1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

　　2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

　　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　　八、医疗质量与安全管理重点项目

　　1、医疗制度、医疗技术

　　(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　　(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

　　(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　科室质量管理制度 12

　　一、医院感染管理科负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时上报医院感染管理委员会。

　　二、医院必须采购市统一招标品种，任何个人、任何科室不得私自购进非中标品种。

　　三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量，并按规定逐项登记验收。

　　四、储存应阴凉、干燥、通风，发出应做到先进先出，避免失效变质。

　　五、使用部门应准确掌握消毒药械的.使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科予以解决。

　　科室质量管理制度 13

　　一、教科研队伍建设

　　学校教科室由校长室直接领导，一名教科室主任全面主持学校教科研工作，各教研组长均为教科室的成员，全体教师是教科研的主力军。学校要求人人有教科研意识，人人有教科研课题。

　　二、课题申报

　　1.课题由教科室根据本校教学实际，确立研究课题，向校长室或市区级教科室申报，经获准后成立课题组，课题成员在全校范围内抽调组成。

　　2.组级课题的申报。各教研组向教科室申报课题，经获准后成立课题组，一般由教研组长任课题组长，课题组人员基本上为本教研组成员。

　　3.教师课题的申报，由教师个人或备课组长向教科室申报课题，经获准后成立课题组，教师个人或备课组长负责：

　　三、建立教科研档案

　　1.一个课题一个档案，包括申报、审批、人员、实验班级、、数据记录、统计研究、经验报告、总结论文，评估结果等全部材料。

　　2.建立教师论文档案。按教师编袋，一位教师一个档案袋，教师发表在各种报纸、刊物上的论文，以复印件存袋。

　　3.建立科研专题公开课，档案：按教师编袋，一位教师一个档案袋。公开课档案内汇集了听课教师的`量化评估表，教研组评议意见和教科室评课总结：

　　4.建立教科研获奖档案：

　　四、定期召开课题组组长例会

　　教科室负责召开每月课题组组长例会，学习党中央国务院有关教育方面的报告或文件，学习省、市教科研领导部门的指示，交流研究情况和阶段性成果，互通最新教育科研动态和信息，探讨课题研究中克服困难的措施和方法。

　　五、建立定期的教师论文交流和教科研课题成果交流制度

　　教师论文每学期期末交流一次，交流论文打印出来，人手一份，便于大家学习和评比，教科研课题成果或阶段性成果，每学期期末交流一次。

　　六、及时推广教科研成果场，凡学校各级课题的研究成果形成后，即教科室以书面形式及时报告校长室，经批准后，即在有关教育教学领域实施，实施后教科室将实际效果总结反馈给校长室。

　　七、奖励机制

　　学校把教科研工作的实绩作为教师考核的一个重要内容，教科室的领导人员可参加各类考评领导小组，包括职称评审小组：评选各级各类先进的教师应符合“能及时总结、推广教育、教学经验，积极进行教育科学研究，撰写和交流论文‘’这一条件。

　　教师教学质量考核中有”教育科学研究能力“和”教育科学研究成绩“两项内容。

　　科室质量管理制度 14

　　普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20xx年版）》等文件要求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科室认真组织学习，依照执行。

　　一、组织管理

　　由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议；医院感染管理质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的学习，提高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成整改意见，并跟进、评价整改效果。

　　二、医院感染监测与报告

　　临床经治医生发现医院感染病例时，应在24小时内从医生工作站直接报告；发现医院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病时，应在24小时内电话报告医院感染管理科，对监测发现的`各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　三、人员管理

　　医务人员要求

　　1.手卫生：遵守卫生部《医务人员手卫生规范》，完善手卫生设施（如水龙头、烘干机功能完好，保证干手纸及皂液供应），不方便洗手处配备快速手消毒剂，按要求做好洗手和卫生手消毒，提高手卫生依从性。

　　2.合理应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》合理应用抗菌药物，按要求做好围手术期预防用药，感染及疑似感染病人正确留取相关微生物标本，根据药敏结果有针对性使用抗菌药物。接受并配合医院“抗菌药物管理工作组”的指导和督导，及时纠正不合理用药。严格遵循《抗菌药物分级管理目录》，不得越级使用抗菌药物。

　　3.无菌操作及常用无菌物品管理：严格执行诊疗技术操作规程，严格无菌技术操作。各类无菌物品开封后及各种液体开启后应标注时间。