社区卫生服务中心慢性病管理制度

2023-03-30 管理制度

　　在日常生活和工作中，制度的使用频率呈上升趋势，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。到底应如何拟定制度呢？下面是小编为大家整理的社区卫生服务中心慢性病管理制度，欢迎大家分享。

社区卫生服务中心慢性病管理制度1

　　一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科

　　由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，具体负责本中心的慢病管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx版）》规定，按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　　二、管理率：

　　1、高血压：35%(国家卫计委38%)；

　　应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿病：35%(国家卫计委25%)；

　　应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。

　　3、严重精神障碍：按上级要求予以管理。

　　4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。

　　三、筛查和建档

　　（一）在为本辖区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。

　　（二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并认真进行体格检查。

　　（三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。

　　（五）围保科、儿保科、中医科发现的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理手续。

　　四、慢病随访

　　（一）高血压和糖尿病随访

　　1、对病情控制满意的高血压和糖尿病患者，至少每3个月随访1次，每年至少应做到1-4次面对面随访。

　　2、对第一次出现病情控制不满意，（即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的'降压药物，2周内随访。

　　3、对连续两次出现病情控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（二）严重精神障碍管理

　　1、对严重精神障碍患者必须填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》。

　　2、必须与监护人签订《知情同意书》。

　　3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中：危险性评估分为6级：

　　0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

　　2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

　　4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀。

　　5级：任何场合持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

　　4、分类干预

　　根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

　　①病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

　　②病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

　　③病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

　　④每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

　　⑤根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》规定、按照上级卫生行政主管部门和郑州大桥医院要求，按时为严重精神障碍患者完成规定体检。

　　5、对本辖区内的心肌梗死型冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，按照疾控中心慢病科要求进行登记和上报。

　　（三）认真、规范填写《慢病随访表》和《随访小结》

　　1、每次随访均应填写《慢病随访表》和书写《随访小结》。

　　2、《慢病随访表》填写规范、完整（没有空项、缺项)。

　　3、《随访小结》内容：简要记录上次随访至此次随访期间，患者的基本病情变化、治疗情况、存在问题以及指导或处理意见。

　　五、对《慢病随访表》填写质量进行分级管理

　　按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，逐项详细询问、完成规定的体检，规范填写《慢病随访表》，每随访1次书写1次《随访小结》，按照填写质量，把《慢病随访表》分为甲、乙、丙三级：

　　1、甲级：按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写规范，完整、没有缺项，符合医学逻辑，每个中心只能选择用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清晰可辨，随访者签全名。甲级率≧90%。

　　2、乙级：按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写比较规范，但不完整、有缺项＜5处/份；符合医学逻辑，用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清晰可辨，随访者签全名。

　　3、丙级：未按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访）；《慢病随访表》及《随访小结》书写不规范，不完整、有缺项≧5处/份；随访内容出现医学逻辑错误；使用两种及以上颜色的笔书写；字迹潦草无法辨认；不签全名或无签名者。杜绝出现丙级。

　　六、按照全科团队《工作标准》要求，组织“慢病自我管理小组活动”

　　（一）每个中心每两个月组织一次慢病自我管理小组活动；

　　（二）做好活动记录（包括活动主题、参与人员签字、图片等）。

　　七、落实全科团队责任制分级管理制度

　　（一）按照郑州大桥医院《全科团队责任制分级管理暂行规定》，应把中心所有全科团队医护人员分为三级慢性病管理人员。

　　（二）除三级责任医师外，全科团队所有人员都要参与慢病筛查、建档、随访、随访表填写和录入等日常慢病管理工作。

　　（三）一级和二级医护人员均应承担自己所管辖社区/院落公卫工作任务，二级医师应及时解决一级人员在工作中遇到的较复杂疑难问题。

　　（四）三级医师应及时解决一二级人员解决不了的复杂疑难问题。

　　（五）一级、二级人员在慢病管理中遇到复杂疑难技术问题时，应及时邀请上级医师指导或会诊；上级医师接到邀请后，应在3日内予以解决。

　　（六）凡邀请上级指导或会诊的，均应填写《慢性病分级管理记录表》。该表由一级人员保管，附于随访表后。

　　八、落实慢性病患者分级管理制度

　　（一）慢性病分级标准

　　1、一级慢性病：

　　（1）高血压或糖尿病：血压、血糖稳定，控制在正常水平，无并发症，无药物不良反应；

　　（2）严重精神障碍：病情控制满意，无自伤或伤人倾向，无药物不良反应。

　　2、二级慢性病：

　　（1）高血压：血压波动在1级高血压（140—159/90—99mmHg）和2级高血压（160—179/100—109mmHg）水平，经过积极的生活干预和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血压控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。

　　（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血糖控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。

　　（3）严重精神障碍：病情控制不理想，发现有轻微的自伤或伤人倾向，或出现轻微药物不良反应。

　　3、三级慢性病：

　　（1）高血压：血压达3级高血压（≥180/110mmHg）水平；或血压水平在2级以下，但出现并发症，或发生严重药物不良反应。

　　（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物指导仍然不能达到理想水平；或出现并发症；或发生严重药物不良反应。

　　（3）严重精神障碍：病情控制不理想，出现明显的自伤或伤人倾向。

　　（二）实行慢性病分级管理

　　1、一级慢性病患者由一级或二级人员随访。

　　2、二级以上慢性病患者，应邀请二级以上医师会诊，给出下一步的诊疗方案，必要时住院或转院治疗，并填写《慢性病分级管理记录表》。

　　八、《慢病随访表》和《随访小结》纸质档案完成4次随访后存放于患者本人的居民档案中，填满一张，归档一张。

社区卫生服务中心慢性病管理制度2

　　慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。

　　一、管理组织：

　　成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。

　　组长：童世杰

　　副组长：张国安胡磊

　　组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦

　　二、报告对象

　　辖区内有常住户口的居民

　　三、报告单位

　　辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。

　　四、报告内容：

　　1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；

　　2、高血压病例（单指原发性高血压）；

　　3、冠心病急性发作病例（非致死性）；

　　4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

　　5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的.良性肿瘤病例。

　　五、病例个案收集方法

　　1、医疗机构报告

　　①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。

　　②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。

　　2、漏报调查

　　通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。

　　3、主动搜索与体检发现

　　结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

　　六、报告程序及报告要求

　　1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。

　　疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。

　　高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

　　2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。

　　3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心xx备份

　　七、发病报告有关注意要点

　　1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

　　2、恶性肿瘤

　　2.1填报对象

　　①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的；

　　②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；

　　填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。

　　八、奖惩办法

　　1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。

　　2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

　　此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。