公共卫生科工作计划

2021-06-18 工作计划

  一、工作目标

  1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。

  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

  3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的`发生。

  4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立**区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

  5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

  二、建档工作目标

  1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;

  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

  三、高血压工作目标

  1、发现并至少登记高血压患者100名;

  2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

  3、发现并至少登记高危人群20名;

  4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

  5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

  6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

  7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

  四、糖尿病工作目标

  1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

  2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;

  3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;

  4、高危人群防治知识知晓率达60%;

  5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

  五、实施计划

  建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

  (一)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

  (二)、高血压、糖尿病的管理

  1、高血压、糖尿病的检出

  2、高血压、糖尿病患者的登记

  3、高血压患者的随访管理和转诊

  4、糖尿病患者的随访管理和转诊

  (三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

  按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

  对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

  (四)、社区一般人群的健康促进

  根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

  1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

  2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

  3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

  4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

  六、培训

  按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

  七、评估

  1、过程评估

  高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

  2、效果评估

  高血压、糖尿病