在当下社会，很多地方都会使用到协议书，签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。那么写协议书真的很难吗？下面是小编精心整理的仲裁协议书，希望能够帮助到大家。
仲裁协议书1
甲方：____________________
乙方：____________________
根据《中华人民共和国律师法》和有关律师代理业务收费管理办法的规定，经甲、乙双方友好协商，达成协议如下：
一、甲方委托乙方并指定_______律师、_______律师作为甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。
二、委托事项
作为甲方的委托代理人代理甲方调查、了解有关情况并拟定有关甲方与_____纠纷案的解决方案以及提起、进行并完成甲方与_____的仲裁活动。
三、委托权限
甲方授权乙方在合同第四条约定的委托期限内享有以下权利：
1.调查、收集与本案有关的证据材料；
2.参加调解工作；
3.出庭参加仲裁；
4.查阅、复制并保留与委托事项有关的材料。
5.拟定有关解决纠纷的方案
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事项或甲方解除对乙方的委托之日止。
五、代理费的支付
甲方同意向乙方支付代理费_____元，支付方式为：___________________________
六、甲方的权利、义务：__________________________________________________
七、乙方的权利、义务：__________________________________________________
八、其它约定：__________________________________________________________
九、本合同一式三份，自双方签字，盖章后生效。
甲方：____________________乙方：____________________
法定代表人:_______________法定代表人：______________
时间：_____年_____月____日时间：_____年_____月____日
仲裁协议书2
甲方：（姓名或者名称、住址）
乙方：（姓名或者名称、住址）
甲乙双方就_____________________（写明仲裁的事由）达成仲裁协议如下：
如果双方在履行________________合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交________仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，________仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：（签字、盖章）
乙方：（签字、盖章）
年月日
仲裁协议书3
订立合同双方：_______________
甲方：________________
乙方：________________
甲方详细地址：______________
乙方详细地址：________________
根据《合同法》和__________海上运输管理规定的要求，经双方协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。
第一条运输方法
乙方调派_____吨位船舶一艘（船舶_____吊货设备），应甲方要求由_____港运至_____港，按现行包船运输规定办理。
第二条货物集中
甲方应按乙方指定时间，将_____货物于_____天内集中于港，货物集齐后，乙方应在5天内派船装运。
第三条装船时间
甲方联系到达港同意安排卸货后，经乙方落实并准备接收集货（开集日期由乙方指定）。装船作业时间，自船舶抵港已靠好码头时起_____小时内装完货物。
第四条运到期限
船舶自装货完毕办好手续时起于_____小时内将货物运到目的港。否则按货规第3条规定承担滞延费用。
第五条启航联系
乙方在船舶装货完毕启航后，即发报通知甲方做好卸货准备，如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航，费用由_____方负担。
第六条卸船时间
甲方保证乙方船舶抵达_____港锚地，自下锚时起于_____小时内将货卸完。否则甲方按超过时间向乙方交付滞延金每吨时0。075元，在装卸货过程中，因天气影响装卸作业的时间，经甲方与乙方船舶签证，可按实际影响时间扣除。
第七条运输质量
乙方装船时，甲方应派员监装，指导工人按章操作，装完船封好舱，甲方可派押运员（免费一人）随船押运。乙方保证原装原运，除因船舶安全条件所发生的损失外，对于运送_____货物的数量和质量均由甲方自行负责。
第八条运输费用
按__________水运货物一级运价率以船舶载重吨位计货物运费_____元，空驶费按运费的50%计_____，全船运费为_____元，一次计收。
港口装船费用，按_____港口收费规则有关费率计收。卸船等费用，由甲方直接与到达港办理。
第九条费用结算
本合同经双方签章后，甲方应先付给乙方预付运输费用_____元。乙方在船舶卸完后，以运输费用凭据与甲方一次结算，多退少补。
第十条争议的解决办法
凡因本合同产生的或与本合同有关的一切争议，由双方协商解决；协商不成的，应提交惠州仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
第十一条本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份，副本一式_____份，交_____等部门各存一份备案。本合同如有未尽事宜，由双方按照_____交通厅海上运输管理的有关规定充分协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。本合同提交_____公证处公证（或工商行政管理机关鉴证）。
甲方：__________（盖章）乙方：__________（盖章）代表人：_____（签章）开户银行：__________账号：__________
仲裁协议书4
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就______年______月______日签定的_____合同第_____条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_______仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。______仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人：___________ 当事人：_____________
签名（盖章）：_____ 签名（盖章）：_______
日期：_____________ 日期：_______________
说明：
1． 首部。
（1）应写明标题“仲裁补充协议”。
（2）当事人的基本情况。当事人是个人的，写明其姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址。当事人是法人或其他组织的，应当写明法人或者其他组织的我，应当写明法人或者其他组织的名称、地址以及法定代表人的姓名、职务。
2． 正文。
这 是整个文书的核心部分。根据《仲裁法》的规定，这部分必须具备三个方面的内容：一是当事人双方必须有仲裁的意思表示，且意思表示完全出于自愿；二是必须明 确仲裁的事项，对仲裁的事项和将要产生的法律后果十分清；三是应有明确的仲裁机构。国内仲裁实行协议管辖原则，不实行属地管理。因此，当事人申请仲裁，必 须在协议中选定具体的仲裁委员会。既不能不选也不能选择两个或以上的仲裁委员会，否则该仲裁协议就是无效的。
3． 尾部。
当事人签名盖章并注明签订协议的日期。
仲裁协议书5
申请人：__X，男，汉族，19__X年6月7日出生，住__X省__X县__X镇__X村__X号，系死者__X之子。
被申请人：__X公司。
法定代表人：__X，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认__X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属__X与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X镇__X高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证__X其他亲属同意该协议书，否则由__X承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__X市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：年月日
被申请人：年月日
仲裁协议书6
一、由二被诉人补发申诉人从19XX年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人****公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：
申诉人原系第一被诉人下属单位xxx厂的职工，因当时的政策需要借调到****厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的'岗位工资。20xx年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。xxx厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
xxx市劳动争议仲裁委员会
申诉人：xxx
xxxx年xx月xx日
仲裁协议书7
申请人：___酒业有限责任公司
地址：___省___市___路___号
法定代理人：田_____，董事长
被申请人：___有限责任公司
地址：___省___市_____路___号
法定代表人：周___，总经理
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，20___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的___牌白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人____牌白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20___年___月___日，数量为100件。被申请人于20___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。20 ____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除20 ___年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的_____牌白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还_____牌白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____酒业有限责任公司
法定代理人：田_______________
被申请人：_______有限责任公司
法定代表人：周_______________
20 _____年_______月_______日
仲裁协议书8
（）字第号
申请人：姓名（或用人单位名称）性别地址职务（岗位）
法定代表人职务委托代理人
被申请人：姓名性别地址职务（岗位）
法定代表人职务委托代理人
（事由）
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
仲裁协议书9
仲裁协议书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；（2）协议仲裁的当事人双方基本情况。
2．正文
（1）请求仲裁的意思表示；（2）选定的仲裁委员会；（3）提请仲裁的事项。
3．尾部
（1）当事人双方签名、盖章；（2）订立仲裁协议日期。
4．制作仲裁补充协议书的要点是：（1）文书名称；（2）补充协议由来；（3）补充内容；（4）当事人签名、盖章；（5）补充协议订立日期。
二、格式
【格式一】
仲裁协议书
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（1）
（2）
（3）
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日
【格式二】
仲裁补充协议书
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请 仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。 仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
三、举一范例供制作时参考：
仲裁协议书
甲方：××省××有限公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：经理
乙方：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：B 职务：经理
当事人双方愿意提请××市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于××年××月签订××合同。合同履行中，因买方对卖方提供的××的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。故双方一致同意选择××市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉××的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：××有限公司 乙方：××县××经贸公司
（盖章） （盖章）
法定代表人：A 法定代表人：B
××年××月××日
仲裁申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；
（2）申请人和被申请人基本情况。
（3）案由：写明提请仲裁的纠纷性质。
2．正文
（1）仲裁请求：明确写出当事人请求仲裁机构予以评断、解决的具体事项。
（2）事实和理由。
（3）证据和证据来源，证人姓名及住址：写明提请仲裁所依据的证据的名称、来源、证据线索，证人的姓名、地址。
3．尾部
（1） 致送仲裁委员会名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式
仲裁申请书
申请人：
被申请人：
案由：
仲裁请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附：证明材料 份
三、举一范例供制作时参考：
仲裁申请书
申请人：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：A 职务：经理
仲裁代理人：B ××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司
地址：××县××路××号
法定代表人：C 职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1．终止合同。
2．赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。 事实和理由：
（应详述，此略。）
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：
××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同；××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．货物买卖合同1份；
2．质检报告1份；
3．本申请书副本×份。
仲裁反申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称
（2）反申请人和被反申请人基本情况
（3）案由：写明反申请人针对何纠纷提出仲裁反请求
2．正文：主要写明反申请人提出仲裁反请求的具体请求项及所依据的事实和理由。（1）反请求事项；（2）事实和理由。
3．尾部
（1）致送仲裁机构名称
（2）反申请人签名。反申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章
（3）反申请日期
（4）附项
二、格式
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：
被反申请人（本案申请人）：
案由： 反请求事项：
事实与理由：
此致
仲裁委员会
反申请人：
年 月 日
附：1．证据 份；
2．本反申请书副本 份。
三、举一范例供制作时参考：
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：××市××有限公司 地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：总经理
委托代理人：B ××律师事务所律师
被反申请人（本案申请人）：××经贸公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：C 职务：总经理
案由：货物买卖合同纠纷
反请求事项：
1．付清剩余购物费××万元；
2．补付货物调价款××万元人民币。
事实和理由：
（应详述，此略。）
此致
××市仲裁委员会
反申请人：××市××有限公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．××市政府所下达《关于××年××的通知》；
2．××市××管理办公室关于反申请人××的审核报告。
仲裁协议书10
甲方：__省__市贸易公司
地址：__省__市__路__号
法定代表人：王__职务：经理
乙方：__省__县__路__号
法定代表人：于__职务：经理
当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于___年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：__贸易公司（盖章）乙方：__县__公司（盖章）
法定代表人：王__法定代表人：于__
仲裁协议书11
申请人：xxx酒业有限责任公司
地址：xxx省xxx市xxx路xxx号
法定代理人：田xxxxx，董事长
被申请人：xxx有限责任公司
地址：xxx省xxx市xxxxx路xxx号
法定代表人：周xxx，总经理
申请人xxx酒业有限责任公司（以下简称申请人）与被申请人xxxxxx有限责任公司（以下简称被申请人），200xxx年xxx月xxx日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“xxx牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“xxxx牌”白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是200 xxx年xxx月xxx日，数量为100件。被申请人于200 xxx年xxx月xxx日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由xxx仲裁委员会仲裁。200 xxxx年xxxx月xxx日，因履行本合同发生纠纷，申请人向xxx仲裁委员会申请仲裁。xxx仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除200 xxx年xxx月xxxx日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“xxxxx牌”白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“xxxxx牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：xxxxx酒业有限责任公司
法定代理人：田xxxxxxxxxxxxxxx
被申请人：xxxxxxx有限责任公司
法定代表人：周xxxxxxxxxxxxxxx
200 xxxxx年xxxxxxx月xxxxxxx日
仲裁协议书12
申请人(甲方)：___________________________________________。
被申请人(乙方)：_________________________________________。
本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：
__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
协议内容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本调解协议由双方当事人签字或者盖章，经调解员签字并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。
申请人：(签字或盖章)___________________
被申请人：(签字或盖章)___________________
调解员：(签字)_________________、_____________________
劳动争议调解委员会：(盖章)
签订日期：____年___月__日 ____年___月__日
仲裁协议书13
仲裁《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签定的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人： 当事人：
签名（盖章）： 签名（盖章）：
日期： 日期：
仲裁协议书14
申请人：___酒业有限责任公司
地址：___省___市___路___号
法定代理人：田_____，董事长
被申请人：___有限责任公司
地址：___省___市_____路___号
法定代表人：周___，总经理
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，xx年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的___牌白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人____牌白酒每件价格为 60元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是xx年___月___日，数量为 00件。被申请人于xx年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路 2号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。xx年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除xx年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的_____牌白酒 0件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还 万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担xx年_______月_______日
仲裁协议书15
甲方：
乙方：身份证号：
由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：
一、甲、乙双方的劳动合同自年月日解除。
二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。
三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。
四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。
五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。
六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。
七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。
八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金元整。
九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。
十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。
十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方签字：
法定代表人或委托人（签章）：
年月日
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