劳动仲裁申请书

2021-10-17 仲裁申请书

  在人们越来越重视发展的今天,很多事项都需要使用申请书,通过申请书,我们可以提出自己的请求。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编为大家整理的劳动仲裁申请书6篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

劳动仲裁申请书 篇1

  申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计2**00元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(2**8年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于2**5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  ×××劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  XXX年X月XX日

劳动仲裁申请书 篇2

  申请人:______,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码____________________,联系电话。

  被申请人:____________有限公司____________车身厂住所地:

  法定代表人:________负责人:________电话:822__________

  被申请人:十堰市____劳务有限公司,住所地

  法定代表人:______电话:______________

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年年――20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于____年年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作,201__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  ______劳动仲裁委员会

  申请人:______

  

劳动仲裁申请书 篇3

申请人:郝某某。

  被申请人:四川某某制药有限公司。

  地址:四川######107国道东侧。

  法定代表人:李某某。

  申请请求:

  一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

  二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

  三、请求裁决被申请人为申请人补缴__x年3月至__x年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

  四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

  五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

  六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

  事实与理由:

  申请人郝某某于__x年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。__x年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于__x年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

  此致

  四川###劳动争议仲裁委员会

  申请人:

劳动仲裁申请书 篇4

  申请人:(姓名) ,性别:______,年龄:______,民族:______,身份证号码:_______________________,联系电话:_______________,家庭住址:_______________________,委托代理人:____________。被申请人: (单位名称) ,单位类型:_______________,法定代表人:_______________,联系电话:_______________,单位住所:_______________________。风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元(________年____月____日至________年____月____日)。事实与理由:申请人于________年____月____日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。同时,根据劳动合同法的.规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致_________劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。书证一:书证名称:被申诉人的录用通知证据来源:申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源:申诉人在被申诉人存在劳动关系。书证一:书证名称:《被申诉人医疗保险手册》证据来源:____市劳动和社会保障局证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系。

申请人:xxx

20xx年x月x日

劳动仲裁申请书 篇5

  反申请人:广州xx电子科技有限公司

  法定代表人:黎xx 职务:总经理

  住所:广州市海珠区xx西路xxx号

  委托代理人:田党胜,广东格林律师事务所律师。

  被反申请人:史xx,女,汉族,198x年x月x日出生,住址:广东省xx市xx镇xx居委会xx街。

  仲裁请求:

  1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金xx万元,被反申请人赔偿反申请人经济损失xx万元。

  2、裁决被反申请人退回其收取xx国际货运代理有限公司回扣xxxx元予反申请人。

  事实和理由:

  20xx年x月x日,被反申请人入职反申请人外贸部,担任外贸业务员。20xx年x月x2日,双方签订了《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》等法律文件,其中《劳动聘用合同》约定合同期限从20xx年x月16日至20xx年1x月31日止,被反申请人每月工资由岗位工资、绩效工资和保密费构成。劳动合同期满后,反申请人多次催促被反申请人续签劳动合同,但被反申请人故意拖延不续签劳动合同。从20xx年x月起,被反申请人担任外贸业务主管,掌握公司所有的客户资料,其自行注册网站、制作名片从事与反申请人经营同类产品的外贸业务(有被反申请人自书材料证实)。20xx年x月,反申请人发现有被反申请人收取客户回扣、使用公司规定以外的个人邮箱与客户联络、任职期间从事与反申请人经营同类产品的外贸业务、泄露和使用公司商业秘密等严重违反《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的行为,遂要求其立即停止损害公司的行为及做出书面保证。20xx年x月x日,被反申请人自书承认上述违反《劳动合同》、《外贸业务保密合同》及公司相关管理制度的情况均属实,承诺退回从20xx年x月起收取xx国际货运代理有限公司回扣约xxxx元、删除家里电脑资料、撤销网站及联系方式,并自愿立即离职,保证离职后2年内不从事与反申请人产品业务相关的销售、生产、管理工作等。但让人料想不到的是,被反申请人于20xx年x月1日向贵会提起劳动仲裁要求反申请人支付因其不续签劳动合同的双倍工资、提成等合计27000元。被反申请人的卑劣行径,让反申请人感到十分气愤。故此,反申请人提出反申请要求其支付违约金和赔偿经济损失等。以上事实有《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》、《竞业限制合同》、《外贸业务人员管理基本制度及相关规定》、被反申请人自书保证书、被反申请人自行注册网站资料、阿里巴巴服务合同订单及发票、增值税纳税申报表等证据材料证实。

  被反申请人的上述违约行为,违反了双方签订的《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的有关规定,应当依法承担违约责任。由于被反申请人泄露和使用公司商业秘密、任职期间自营外贸业务导致反申请人外贸订单丢失以及订单大幅减少,根据《劳动合同法》第九十条的规定,被反申请人应赔偿因反申请人外贸订单丢失或订单大幅减少而带来的全部损失。在此,恳请贵会在查明案件事实的基础上,依法裁决支持反申请人的仲裁请求,以维护其合法权益!

  此致

   广州市海珠区劳动争议仲裁委员会

  反申请人:广州xx电子科技有限公司

  法定代表人:黎xx

  20xx年8月22日

劳动仲裁申请书 篇6

  申请人:__x,性别:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:__________x(个人有效联系电话)

  被申请人: __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:__________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金__X元,供养亲属抚恤金__X元,一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元,住院伙食补助__X元,停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费__X元,节假日加班费__X元(写明加班时间);

  6.________X。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因__________X,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;

  2.证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:xxx

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劳动仲裁申请书

2021-10-17 仲裁申请书

  在人们越来越重视发展的今天,很多事项都需要使用申请书,通过申请书,我们可以提出自己的请求。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编为大家整理的劳动仲裁申请书6篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

劳动仲裁申请书 篇1

  申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计2**00元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(2**8年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于2**5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  ×××劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  XXX年X月XX日

劳动仲裁申请书 篇2

  申请人:______,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码____________________,联系电话。

  被申请人:____________有限公司____________车身厂住所地:

  法定代表人:________负责人:________电话:822__________

  被申请人:十堰市____劳务有限公司,住所地

  法定代表人:______电话:______________

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年年――20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于____年年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作,201__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  ______劳动仲裁委员会

  申请人:______

  

劳动仲裁申请书 篇3

申请人:郝某某。

  被申请人:四川某某制药有限公司。

  地址:四川######107国道东侧。

  法定代表人:李某某。

  申请请求:

  一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

  二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

  三、请求裁决被申请人为申请人补缴__x年3月至__x年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

  四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

  五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

  六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

  事实与理由:

  申请人郝某某于__x年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。__x年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于__x年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

  此致

  四川###劳动争议仲裁委员会

  申请人:

劳动仲裁申请书 篇4

  申请人:(姓名) ,性别:______,年龄:______,民族:______,身份证号码:_______________________,联系电话:_______________,家庭住址:_______________________,委托代理人:____________。被申请人: (单位名称) ,单位类型:_______________,法定代表人:_______________,联系电话:_______________,单位住所:_______________________。风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元(________年____月____日至________年____月____日)。事实与理由:申请人于________年____月____日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。同时,根据劳动合同法的.规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致_________劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。书证一:书证名称:被申诉人的录用通知证据来源:申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源:申诉人在被申诉人存在劳动关系。书证一:书证名称:《被申诉人医疗保险手册》证据来源:____市劳动和社会保障局证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系。

申请人:xxx

20xx年x月x日

劳动仲裁申请书 篇5

  反申请人:广州xx电子科技有限公司

  法定代表人:黎xx 职务:总经理

  住所:广州市海珠区xx西路xxx号

  委托代理人:田党胜,广东格林律师事务所律师。

  被反申请人:史xx,女,汉族,198x年x月x日出生,住址:广东省xx市xx镇xx居委会xx街。

  仲裁请求:

  1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金xx万元,被反申请人赔偿反申请人经济损失xx万元。

  2、裁决被反申请人退回其收取xx国际货运代理有限公司回扣xxxx元予反申请人。

  事实和理由:

  20xx年x月x日,被反申请人入职反申请人外贸部,担任外贸业务员。20xx年x月x2日,双方签订了《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》等法律文件,其中《劳动聘用合同》约定合同期限从20xx年x月16日至20xx年1x月31日止,被反申请人每月工资由岗位工资、绩效工资和保密费构成。劳动合同期满后,反申请人多次催促被反申请人续签劳动合同,但被反申请人故意拖延不续签劳动合同。从20xx年x月起,被反申请人担任外贸业务主管,掌握公司所有的客户资料,其自行注册网站、制作名片从事与反申请人经营同类产品的外贸业务(有被反申请人自书材料证实)。20xx年x月,反申请人发现有被反申请人收取客户回扣、使用公司规定以外的个人邮箱与客户联络、任职期间从事与反申请人经营同类产品的外贸业务、泄露和使用公司商业秘密等严重违反《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的行为,遂要求其立即停止损害公司的行为及做出书面保证。20xx年x月x日,被反申请人自书承认上述违反《劳动合同》、《外贸业务保密合同》及公司相关管理制度的情况均属实,承诺退回从20xx年x月起收取xx国际货运代理有限公司回扣约xxxx元、删除家里电脑资料、撤销网站及联系方式,并自愿立即离职,保证离职后2年内不从事与反申请人产品业务相关的销售、生产、管理工作等。但让人料想不到的是,被反申请人于20xx年x月1日向贵会提起劳动仲裁要求反申请人支付因其不续签劳动合同的双倍工资、提成等合计27000元。被反申请人的卑劣行径,让反申请人感到十分气愤。故此,反申请人提出反申请要求其支付违约金和赔偿经济损失等。以上事实有《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》、《竞业限制合同》、《外贸业务人员管理基本制度及相关规定》、被反申请人自书保证书、被反申请人自行注册网站资料、阿里巴巴服务合同订单及发票、增值税纳税申报表等证据材料证实。

  被反申请人的上述违约行为,违反了双方签订的《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的有关规定,应当依法承担违约责任。由于被反申请人泄露和使用公司商业秘密、任职期间自营外贸业务导致反申请人外贸订单丢失以及订单大幅减少,根据《劳动合同法》第九十条的规定,被反申请人应赔偿因反申请人外贸订单丢失或订单大幅减少而带来的全部损失。在此,恳请贵会在查明案件事实的基础上,依法裁决支持反申请人的仲裁请求,以维护其合法权益!

  此致

   广州市海珠区劳动争议仲裁委员会

  反申请人:广州xx电子科技有限公司

  法定代表人:黎xx

  20xx年8月22日

劳动仲裁申请书 篇6

  申请人:__x,性别:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:__________x(个人有效联系电话)

  被申请人: __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:__________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金__X元,供养亲属抚恤金__X元,一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元,住院伙食补助__X元,停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费__X元,节假日加班费__X元(写明加班时间);

  6.________X。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因__________X,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;

  2.证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:xxx

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