仲裁申请书

2021-04-05 仲裁申请书

  随着时代在进步,申请书出现的次数越来越多,正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。我们该怎么写申请书呢?下面是小编为大家收集的仲裁申请书9篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

仲裁申请书 篇1

  申请人:_______________________________

  住所:_________________________________

  电话:__________________传真:_______________

  法定代表人:_________________职务:______________

  委托代理人:________________单位:_________________

  被申请人:_________________________

  住所:___________________________

  电话:_____________传真:________________

  法定代表人:____________职务:_______________

  委托代理人:______________单位:____________

  仲裁请求:1、__________________

  2、_________________________

  事实与理由:_____________________________

  此致

  深圳仲裁委员会

  申请人:(盖章)

  法定代表人:(签字)

仲裁申请书 篇2

  申请人:法定代表人:住所:委托代理人:联系电话:

  被申请人:法定代表人:住所:联系电话:

  仲裁请求:

  1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

  2.支付违约金

  3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申请人元(大写元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按计算,共计元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。此致

  XX市仲裁委员会

  XXXXXXXXXXXX有限公司法定代表人:

  年月日

仲裁申请书 篇3

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。

  2. 支付违约金

  3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了 ______________元,此后再未付款,至今共欠申请人 元(大写 元整),虽经申请人多次催要,

  被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按 计算,共计 元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  此致

  XX市仲裁委员会

  XXXXXXXXXXXX有限公司

  法定代表人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇4

  申请人:_______________________________________________________________

  :_______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________职务:___________电话:_____________

  委托代理人:__________________工作单位:____________________

  性别:________________年龄:____________________

  职务:________________电话:____________________

  被申请人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________职务:______________电话:________________

  委托代理人:_________________工作单位:____________________________

  性别:______________年龄:_____________________

  职务:______________电话:_____________________

  仲裁请求:

  (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元;

  (2)仲裁费用由被申请人负担。

  事实与理由:

  (事实经过)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申请人承担责任的理由)

  此致

  _________仲裁委员会

  申请人:_________

  (盖章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份证明书

  同志,在我单位任职务,是我单位法定代表人,特此证明。

  单位全称(盖章)

  年月日

  附:该法定代表人住所:

  电话:

  注:企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

  姓名:性别:籍贯:

  出生年月:工作单位:

  家庭地址:邮政编码:

  联系电话:身份证号码:

  年月日

仲裁申请书 篇5

  第一类、申请人是员工的,请提交下列材料:(1)劳动仲裁申请书(详细陈述申请事项事实理由,一式两份或按被申请人人数提供);(2)申请人身份证明及复印件;(3)有委托代理人的,需当面签定并提交《授权委托书》,注明委托事项,同时提交受委托代理人的身份证复印件。如委托人的代理人是律师事务所派出的执业律师,应提供执业律师的证件复印件:如委托人的代理人是公民,应提供与委托人签订的不收费代理协议书,以及代理人和委托人之间的关系的法律资料;(4)被申请人工商注册信息资料;(5)申请人与被申请人存在劳动关系的`证明材料;(证明材料包括:劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资表(单)、入职登记表、押金收据、以及被处罚凭证和被开除、除名、辞退、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时,应附原件及复印件各一份,审核后退回原件;(6)《提交证据材料清单》一式两份;

  第二类、申请人属集体争议的,请提交如下材料:除提交第一类(1)至(6)项资料外,申请人需推荐3或5名员工代表,并提交员工代表名单以及全体员工签名表,其中属欠薪的集体争议案件,申请人还需提交用人单位拖欠员工工资的人员名单和拖欠余额表。

  第三类、申请人是用人单位的,请提交下列材料:(1)被申请人身份证明复印件;(2)申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料(与第一类第(6)项要求相同);(3)《营业执照》副本复印件;(4)《法定代表人身份证明书》;(5)有委托代理人的,需提交《授权委托书》(注明委托事项)委托代理人的身份证复印件;(6)《提交证明材料清单》(一式两份)。

仲裁申请书 篇6

  申请人:__省__县__

  经贸公司地址:__省__县__路__号

  法定代表人:A

  职务:经理

  仲裁代理人:B

  律师事务所律师

  被申请人:__省__县

  公司地址:__县__路__号

  法定代表人:C

  职务:经理

  案由:货物买卖纠纷

  请求事项:

  1、终止合同。

  2、赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__万元人民币。

  事实和理由:(应详述,此略。)

  基于上述事实,为维护申请人合法权益,根据合同中约定的仲裁条款,特申请__仲裁委员会予以仲裁。

  证据和证据来源,证人姓名和地址:__年__月__日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;__年__月__日__食品研究所的质检报告。

  此致

市仲裁委员会

  申请人:__县__经贸公司

  法定代表人:__年__月__日

  附:

  1、货物买卖合同1份;

  2、质检报告1份;

  3、本申请书副本_份。

  

仲裁申请书 篇7

  仲裁申请书

  申诉人:

  申诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:______________

  住址:________________电话:____

  委托代理人:姓名:______性别:_____年龄:____

  工作单位:______________职务:____

  住址:________________电话:____

  被诉人:

  被诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:________________

  案由:_________________________________

  申请理由和要求:____________________________

  为此,特向你会申请仲裁。

  此致

  _________经济合同仲裁委员会

  申诉人:________(盖章)

  法定代表人:______(签章)

  ____年__月__日

  附:本申请书副本____份。

  合同副本______份。

  仲裁协议书_____份。

  其它有关文件____份。

  注:经济合同纠纷申请仲裁时,双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后

  达成书面仲裁协议,仲裁机关方能受理。

仲裁申请书 篇8

  仲裁申请书应当载明哪些事项?

  仲裁申请书应当载明哪些事项? 1994年8月31日第八届全国人民代表大会常务委员会第九次会议通过的《中华人民共和国仲裁法》规定: 仲裁申请书应当载明下列事项:

  ㈠ 当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

  ㈡ 仲裁请求和所根据的事实、理由;㈢ 证据和证据来源、证人的姓名和住所。

  消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,怎么办?

  消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,怎么办? 消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,可以向销售者要求赔偿。销售者赔偿后,属于生产者的责任或者属于向销售者提供商品的其他销售者的责任的,销售者有权向生产者或者其他销售者追偿。消费者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、财产损害的,可以向销售者要求赔偿,也可以向生产者要求赔偿。属于生产者责任的,销售者赔偿后,有权向生产者追偿。属于销售者责任的,生产者赔偿后,有权向销售者追偿。

  消费者在接受服务时,其合法权益受到损害的,可以向服务者要求赔偿。

  消费者在购买、使用商品或者接受服务时,其合法权益受到损害,因原企业分立、合并的,可以向变更后承受其权利义务的企业要求赔偿。

仲裁申请书 篇9

  劳动争议仲裁申请书

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:XXXX

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0.7×50天=1750元、

  (六)交通费用20xx元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同

  事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

  器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

  此致

  XXXX劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

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仲裁申请书

2021-04-05 仲裁申请书

  随着时代在进步,申请书出现的次数越来越多,正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。我们该怎么写申请书呢?下面是小编为大家收集的仲裁申请书9篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

仲裁申请书 篇1

  申请人:_______________________________

  住所:_________________________________

  电话:__________________传真:_______________

  法定代表人:_________________职务:______________

  委托代理人:________________单位:_________________

  被申请人:_________________________

  住所:___________________________

  电话:_____________传真:________________

  法定代表人:____________职务:_______________

  委托代理人:______________单位:____________

  仲裁请求:1、__________________

  2、_________________________

  事实与理由:_____________________________

  此致

  深圳仲裁委员会

  申请人:(盖章)

  法定代表人:(签字)

仲裁申请书 篇2

  申请人:法定代表人:住所:委托代理人:联系电话:

  被申请人:法定代表人:住所:联系电话:

  仲裁请求:

  1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

  2.支付违约金

  3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申请人元(大写元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按计算,共计元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。此致

  XX市仲裁委员会

  XXXXXXXXXXXX有限公司法定代表人:

  年月日

仲裁申请书 篇3

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。

  2. 支付违约金

  3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了 ______________元,此后再未付款,至今共欠申请人 元(大写 元整),虽经申请人多次催要,

  被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按 计算,共计 元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  此致

  XX市仲裁委员会

  XXXXXXXXXXXX有限公司

  法定代表人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇4

  申请人:_______________________________________________________________

  :_______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________职务:___________电话:_____________

  委托代理人:__________________工作单位:____________________

  性别:________________年龄:____________________

  职务:________________电话:____________________

  被申请人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________职务:______________电话:________________

  委托代理人:_________________工作单位:____________________________

  性别:______________年龄:_____________________

  职务:______________电话:_____________________

  仲裁请求:

  (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元;

  (2)仲裁费用由被申请人负担。

  事实与理由:

  (事实经过)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申请人承担责任的理由)

  此致

  _________仲裁委员会

  申请人:_________

  (盖章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份证明书

  同志,在我单位任职务,是我单位法定代表人,特此证明。

  单位全称(盖章)

  年月日

  附:该法定代表人住所:

  电话:

  注:企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

  姓名:性别:籍贯:

  出生年月:工作单位:

  家庭地址:邮政编码:

  联系电话:身份证号码:

  年月日

仲裁申请书 篇5

  第一类、申请人是员工的,请提交下列材料:(1)劳动仲裁申请书(详细陈述申请事项事实理由,一式两份或按被申请人人数提供);(2)申请人身份证明及复印件;(3)有委托代理人的,需当面签定并提交《授权委托书》,注明委托事项,同时提交受委托代理人的身份证复印件。如委托人的代理人是律师事务所派出的执业律师,应提供执业律师的证件复印件:如委托人的代理人是公民,应提供与委托人签订的不收费代理协议书,以及代理人和委托人之间的关系的法律资料;(4)被申请人工商注册信息资料;(5)申请人与被申请人存在劳动关系的`证明材料;(证明材料包括:劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资表(单)、入职登记表、押金收据、以及被处罚凭证和被开除、除名、辞退、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时,应附原件及复印件各一份,审核后退回原件;(6)《提交证据材料清单》一式两份;

  第二类、申请人属集体争议的,请提交如下材料:除提交第一类(1)至(6)项资料外,申请人需推荐3或5名员工代表,并提交员工代表名单以及全体员工签名表,其中属欠薪的集体争议案件,申请人还需提交用人单位拖欠员工工资的人员名单和拖欠余额表。

  第三类、申请人是用人单位的,请提交下列材料:(1)被申请人身份证明复印件;(2)申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料(与第一类第(6)项要求相同);(3)《营业执照》副本复印件;(4)《法定代表人身份证明书》;(5)有委托代理人的,需提交《授权委托书》(注明委托事项)委托代理人的身份证复印件;(6)《提交证明材料清单》(一式两份)。

仲裁申请书 篇6

  申请人:__省__县__

  经贸公司地址:__省__县__路__号

  法定代表人:A

  职务:经理

  仲裁代理人:B

  律师事务所律师

  被申请人:__省__县

  公司地址:__县__路__号

  法定代表人:C

  职务:经理

  案由:货物买卖纠纷

  请求事项:

  1、终止合同。

  2、赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__万元人民币。

  事实和理由:(应详述,此略。)

  基于上述事实,为维护申请人合法权益,根据合同中约定的仲裁条款,特申请__仲裁委员会予以仲裁。

  证据和证据来源,证人姓名和地址:__年__月__日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;__年__月__日__食品研究所的质检报告。

  此致

市仲裁委员会

  申请人:__县__经贸公司

  法定代表人:__年__月__日

  附:

  1、货物买卖合同1份;

  2、质检报告1份;

  3、本申请书副本_份。

  

仲裁申请书 篇7

  仲裁申请书

  申诉人:

  申诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:______________

  住址:________________电话:____

  委托代理人:姓名:______性别:_____年龄:____

  工作单位:______________职务:____

  住址:________________电话:____

  被诉人:

  被诉人名称:_________地址:________________

  法定代表人:姓名:______职务:________________

  案由:_________________________________

  申请理由和要求:____________________________

  为此,特向你会申请仲裁。

  此致

  _________经济合同仲裁委员会

  申诉人:________(盖章)

  法定代表人:______(签章)

  ____年__月__日

  附:本申请书副本____份。

  合同副本______份。

  仲裁协议书_____份。

  其它有关文件____份。

  注:经济合同纠纷申请仲裁时,双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后

  达成书面仲裁协议,仲裁机关方能受理。

仲裁申请书 篇8

  仲裁申请书应当载明哪些事项?

  仲裁申请书应当载明哪些事项? 1994年8月31日第八届全国人民代表大会常务委员会第九次会议通过的《中华人民共和国仲裁法》规定: 仲裁申请书应当载明下列事项:

  ㈠ 当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

  ㈡ 仲裁请求和所根据的事实、理由;㈢ 证据和证据来源、证人的姓名和住所。

  消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,怎么办?

  消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,怎么办? 消费者在购买、使用商品时,其合法权益受到损害的,可以向销售者要求赔偿。销售者赔偿后,属于生产者的责任或者属于向销售者提供商品的其他销售者的责任的,销售者有权向生产者或者其他销售者追偿。消费者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、财产损害的,可以向销售者要求赔偿,也可以向生产者要求赔偿。属于生产者责任的,销售者赔偿后,有权向生产者追偿。属于销售者责任的,生产者赔偿后,有权向销售者追偿。

  消费者在接受服务时,其合法权益受到损害的,可以向服务者要求赔偿。

  消费者在购买、使用商品或者接受服务时,其合法权益受到损害,因原企业分立、合并的,可以向变更后承受其权利义务的企业要求赔偿。

仲裁申请书 篇9

  劳动争议仲裁申请书

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:XXXX

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0.7×50天=1750元、

  (六)交通费用20xx元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同

  事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

  器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

  此致

  XXXX劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

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