仲裁申请书

2021-02-27 仲裁申请书

  随着时代在进步,各种申请书频频出现,我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么相关的申请书到底怎么写呢?以下是小编为大家收集的仲裁申请书10篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

仲裁申请书 篇1

  申请执行人:___商贸有限责任公司 地址:__市__区__路__号 法定代表人:赵某,职务:董事长 被执行人:___服装厂 地址:__市__县__路__号 法定代表人:钱某,职务:董事长 电话:________x

  请求事项:被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失___万元。

  申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷,业经__仲裁委员会裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  申请人执行与被执行人于__年__月签订服装买卖合同。在履行合同中,被执行人不正确履行合同,给申请执行人发的货是次等品,申请执行人因此造成了很大的损失,后经__市仲裁委员会依法作出了裁决,裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失__万元。但被执行人拒不执行此裁决。

  故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__万元人民币。

  此致

  Xx人民法院

  申请人:___商贸有限责任公司

  法定代表人:赵某

  Xx年__月__日

仲裁申请书 篇2

  申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  法定代表人: 职务:

  被申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  案由:(写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题及相关依据。)

  事实与理由:(具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点,依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。)

  此致

  xxx仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇3

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21。75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0。7×50天=1750元、

  (六)交通费用20xx元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

  器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

  此致

  XXXX劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:年 月 日

仲裁申请书 篇4

  申请人: 电话:

  被申请人:

  住所地:

  法定代表人: 电话:

  仲裁请求:

  1、请求裁决被申请人向申请人支付自20xx年X月XX日至实际交房之日的逾期交房违约金(暂计至20xx年X月XX日,总计 元,最终须计算至实际交房之日止)。

  2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。

  3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  20xx年X月XX日,申请人与被申请人签订了《XX市商品房买卖合同》,约定被申请人将XX小区第X幢X单元X层X号房以 元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20xx年X月XX日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人,自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止,被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的.违约金。

  合同签订后,申请人依约支付了首付款和办理了贷款,截至目前,申请人已支付房价款元。但被申请人到20xx年X月XX日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄来《入伙通知书》,通知20xx年X月XX日收房。

  申请人认为,上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下: 因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工,此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职,被申请人存在管理责任,与业主无关,事件不属于不可抗力,不能免除被申请人的违约责任。

  更何况,申请人与被申请人签订合同的时间为20xx年X月XX日,如XX市确有下达强制停工60日的行政命令,那也是在申请人与被申请人签订合同之前,且距离时间长达半年有余,说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。

  截至申请人申请仲裁之日,被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人,被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委,请求依法支持申请人的全部仲裁请求。

  此致

  XX仲裁委员会

  申请人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申请书 篇5

  申请人:_____,姓别_____,出生日期:__________,汉族,住址:__________。(联系电话:__________)

  被申请人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(联系电话:________)

  请求事项:

  请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元(部分已付)、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元,营养费______元、住宿费______元,护理费______元,再次鉴定费______元、二次手术(后续治疗)费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元,伤残津贴 ______元 ,以上共计:______元。

  请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

  事实和理由:

  20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤,造成双侧根骨粉碎性骨折 、左侧外踝,骰骨骨折 、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。

  20____年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

  此致

  ________仲裁委员会

  申请人(签名):

  ____年____月____日

仲裁申请书 篇6

  申请人:

  性别:

  出生:________年____月____日民族:

  身份证地址:

  确认有效的通讯地址:

  联系电话:邮政编码:

  被申请人:

  法定代表人:(姓名)职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  第二被申请人/第三人:

  法定代表人:

  职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  仲裁请求:

  1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。

  2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。

  3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

  4.工伤待遇元(包括停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(仅限1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元)。

  5.非因工死亡待遇元(包括丧葬补助元;供养直系亲属一次性救济金元;一次性抚恤金元)。

  6.其它

  以上合计:元

  事实与理由:

  入职时间工作岗位

  工资标准劳动合同签订情况

  最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因

  工作时间约定实际工作时间

  已付款情况

  其它需说明情况:

  附件:1.《仲裁申请书》副本份;

  2.证据清单及有关证据材料份。

  注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;

  2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据;

  3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;

  4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

  申请人:

  ________年____月____日

仲裁申请书 篇7

  申请人:胡XX

  性别:男

  年龄:37岁 身份证号码:4301231976112541XX

  民族:汉

  家庭住址:浏阳市XX县

  通信地址:浏阳市XX县

  联系电话:152XX199827

  被申请人:浏阳市XX机械设备制造有限公司

  性质:股份制

  单位地址:浏阳市XX319号

  法定代表人:肖XX

  联系电话:13908497528138759598XX

  公司负责人:肖宏亮 总经理 电话:159XX123435

  邓国富 经理 电话:139XX497528

  办公地点:浏阳市XX路32号

  证明人:唐XX 电话:187XX007051

  住址:浏阳市XX镇

  职务:施工工地带班员

  申请事项

  1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(¥:25200.00元)。

  5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(¥:3000.00元)。

  申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事实和理由

  一、入职工作情况和工伤事故事实

  本人胡XX,现年37岁,男,汉族,职业电焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂,以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天,吃住由金和负责。

  20xx年11月7日上午9时左右,本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注:住院治疗费用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

  二、申请理由

  本人在康复期先后多次与金和公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

  此致

  浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1、申请人身份证(复印件)

  2、被申请人公司营业执照(网查打印)

  3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

  4、证人证明书(复印件)

  5、申请人伤残鉴定书(复印件)

  申请人:

  20xx年 6 月25日

仲裁申请书 篇8

  申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  法定代表人: 职务:

  被申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  案由:(写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题及相关依据。)

  事实与理由:(具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点,依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。)

  此致

  xxx仲裁委员会

  附:

  1、证据

  2、本申请书副本 份

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇9

  申诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  法定代表人: 职务:

  被诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  案由:(写明争议案件的性质)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)

  事实与理由:

  1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

  2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

  3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

  此致

  仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申诉人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇10

  一、现将本文书的制作要点介绍如下:

  1.首部。

  (1)注明文书名称;(2)申请执行人和被执行人的基本情况。

  2.正文。

  (1)请求事项;(2)事实和理由。

  3.尾部。

  (1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。

  二、格式:

  执行仲裁裁决申请书

  申请执行人:

  被执行人:

  请求事项:

  事实和理由:

  此致

  人民法院

  申请执行人:

  年月日

  附:仲裁裁决书及相关证据材料份

  三、举一范例供制作时参考:

  执行仲裁裁决申请书

  申请执行人:××贸易公司

  地址:××省××市××路××号

  法定代表人:A职务:总经理

  被执行人:××省××市××开发公司

  地址:××省××市××路××号

  法定代表人:B职务:经理

  请求事项:

  申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷,业经××仲裁委员会依法裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  事实和理由:

  (应祥述,此略。)

  故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币,并加付逾期利息。

  此致

  ××市××区人民法院

  申请人:××贸易公司

  ××年××月××日

  附:××仲裁委员会所作(19××)仲字第×号仲裁裁决书

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2021-02-27 仲裁申请书

  随着时代在进步,各种申请书频频出现,我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么相关的申请书到底怎么写呢?以下是小编为大家收集的仲裁申请书10篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

仲裁申请书 篇1

  申请执行人:___商贸有限责任公司 地址:__市__区__路__号 法定代表人:赵某,职务:董事长 被执行人:___服装厂 地址:__市__县__路__号 法定代表人:钱某,职务:董事长 电话:________x

  请求事项:被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失___万元。

  申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷,业经__仲裁委员会裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  申请人执行与被执行人于__年__月签订服装买卖合同。在履行合同中,被执行人不正确履行合同,给申请执行人发的货是次等品,申请执行人因此造成了很大的损失,后经__市仲裁委员会依法作出了裁决,裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失__万元。但被执行人拒不执行此裁决。

  故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__万元人民币。

  此致

  Xx人民法院

  申请人:___商贸有限责任公司

  法定代表人:赵某

  Xx年__月__日

仲裁申请书 篇2

  申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  法定代表人: 职务:

  被申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  案由:(写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题及相关依据。)

  事实与理由:(具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点,依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。)

  此致

  xxx仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇3

  申请人:邓某,男,1967年9月生,籍贯:湖南,住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX

  被申请人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,电话:XXXXX

  法定代表人:

  请求事项:

  一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

  二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

  (一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

  (二)伤残就业补助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。

  (三)伤残补助金22620元(80元×21。75天×13月)。

  (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

  (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费,5750元。其中护理费80元×50=4000元,伙食补助50元×0。7×50天=1750元、

  (六)交通费用20xx元。

  (七)康复费用40000元。

  事实和理由:

  申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

  发生争议的事实:

  20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器,整理XXX新办公楼地面残渣,由于地面障碍物导致机器失控,将申请人右脚吸到机

  器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

  申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

  申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

  此致

  XXXX劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:年 月 日

仲裁申请书 篇4

  申请人: 电话:

  被申请人:

  住所地:

  法定代表人: 电话:

  仲裁请求:

  1、请求裁决被申请人向申请人支付自20xx年X月XX日至实际交房之日的逾期交房违约金(暂计至20xx年X月XX日,总计 元,最终须计算至实际交房之日止)。

  2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。

  3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  20xx年X月XX日,申请人与被申请人签订了《XX市商品房买卖合同》,约定被申请人将XX小区第X幢X单元X层X号房以 元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20xx年X月XX日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人,自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止,被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的.违约金。

  合同签订后,申请人依约支付了首付款和办理了贷款,截至目前,申请人已支付房价款元。但被申请人到20xx年X月XX日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄来《入伙通知书》,通知20xx年X月XX日收房。

  申请人认为,上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下: 因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工,此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职,被申请人存在管理责任,与业主无关,事件不属于不可抗力,不能免除被申请人的违约责任。

  更何况,申请人与被申请人签订合同的时间为20xx年X月XX日,如XX市确有下达强制停工60日的行政命令,那也是在申请人与被申请人签订合同之前,且距离时间长达半年有余,说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。

  截至申请人申请仲裁之日,被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人,被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委,请求依法支持申请人的全部仲裁请求。

  此致

  XX仲裁委员会

  申请人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申请书 篇5

  申请人:_____,姓别_____,出生日期:__________,汉族,住址:__________。(联系电话:__________)

  被申请人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(联系电话:________)

  请求事项:

  请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元(部分已付)、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元,营养费______元、住宿费______元,护理费______元,再次鉴定费______元、二次手术(后续治疗)费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元,伤残津贴 ______元 ,以上共计:______元。

  请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

  事实和理由:

  20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤,造成双侧根骨粉碎性骨折 、左侧外踝,骰骨骨折 、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。

  20____年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

  此致

  ________仲裁委员会

  申请人(签名):

  ____年____月____日

仲裁申请书 篇6

  申请人:

  性别:

  出生:________年____月____日民族:

  身份证地址:

  确认有效的通讯地址:

  联系电话:邮政编码:

  被申请人:

  法定代表人:(姓名)职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  第二被申请人/第三人:

  法定代表人:

  职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  仲裁请求:

  1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。

  2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。

  3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

  4.工伤待遇元(包括停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(仅限1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元)。

  5.非因工死亡待遇元(包括丧葬补助元;供养直系亲属一次性救济金元;一次性抚恤金元)。

  6.其它

  以上合计:元

  事实与理由:

  入职时间工作岗位

  工资标准劳动合同签订情况

  最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因

  工作时间约定实际工作时间

  已付款情况

  其它需说明情况:

  附件:1.《仲裁申请书》副本份;

  2.证据清单及有关证据材料份。

  注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;

  2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据;

  3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;

  4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

  申请人:

  ________年____月____日

仲裁申请书 篇7

  申请人:胡XX

  性别:男

  年龄:37岁 身份证号码:4301231976112541XX

  民族:汉

  家庭住址:浏阳市XX县

  通信地址:浏阳市XX县

  联系电话:152XX199827

  被申请人:浏阳市XX机械设备制造有限公司

  性质:股份制

  单位地址:浏阳市XX319号

  法定代表人:肖XX

  联系电话:13908497528138759598XX

  公司负责人:肖宏亮 总经理 电话:159XX123435

  邓国富 经理 电话:139XX497528

  办公地点:浏阳市XX路32号

  证明人:唐XX 电话:187XX007051

  住址:浏阳市XX镇

  职务:施工工地带班员

  申请事项

  1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(¥:25200.00元)。

  5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(¥:3000.00元)。

  申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事实和理由

  一、入职工作情况和工伤事故事实

  本人胡XX,现年37岁,男,汉族,职业电焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂,以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天,吃住由金和负责。

  20xx年11月7日上午9时左右,本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注:住院治疗费用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

  二、申请理由

  本人在康复期先后多次与金和公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

  此致

  浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1、申请人身份证(复印件)

  2、被申请人公司营业执照(网查打印)

  3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

  4、证人证明书(复印件)

  5、申请人伤残鉴定书(复印件)

  申请人:

  20xx年 6 月25日

仲裁申请书 篇8

  申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  法定代表人: 职务:

  被申请人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 传真:

  案由:(写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题及相关依据。)

  事实与理由:(具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点,依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。)

  此致

  xxx仲裁委员会

  附:

  1、证据

  2、本申请书副本 份

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇9

  申诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  法定代表人: 职务:

  被诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  案由:(写明争议案件的性质)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)

  事实与理由:

  1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

  2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

  3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

  此致

  仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申诉人:

  年 月 日

仲裁申请书 篇10

  一、现将本文书的制作要点介绍如下:

  1.首部。

  (1)注明文书名称;(2)申请执行人和被执行人的基本情况。

  2.正文。

  (1)请求事项;(2)事实和理由。

  3.尾部。

  (1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。

  二、格式:

  执行仲裁裁决申请书

  申请执行人:

  被执行人:

  请求事项:

  事实和理由:

  此致

  人民法院

  申请执行人:

  年月日

  附:仲裁裁决书及相关证据材料份

  三、举一范例供制作时参考:

  执行仲裁裁决申请书

  申请执行人:××贸易公司

  地址:××省××市××路××号

  法定代表人:A职务:总经理

  被执行人:××省××市××开发公司

  地址:××省××市××路××号

  法定代表人:B职务:经理

  请求事项:

  申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷,业经××仲裁委员会依法裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  事实和理由:

  (应祥述,此略。)

  故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币,并加付逾期利息。

  此致

  ××市××区人民法院

  申请人:××贸易公司

  ××年××月××日

  附:××仲裁委员会所作(19××)仲字第×号仲裁裁决书

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