申诉人：
姓名
性别
年龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份
(第页)
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