工伤劳动仲裁申请书简短

2023-12-18 仲裁申请书

　　随着时代在进步，我们都会用到申请书，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。大家知道申请书的格式吗？下面是小编整理的工伤劳动仲裁申请书范本简短，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　申请人：_________，男，汉族，______年______月______日生，身份证号：_______________,住______市______区______路______号，联系方式：______

　　被申请人：______市______有限公司，住所地：______市______区______路______号，法定代表人：_________

　　请求事项：

　　1、解除双方的劳动关系；

　　2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计______元（详见赔偿清单）。

　　事实与理由：

　　______年______月______日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事______工作，月工资为______元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。______年______月______日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到______人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过______天治疗后，申请人出院，_________人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。______年______月______日，______市劳动和社会保障局作出_________号《工伤认定决定书》。后经______市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人_________元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计______元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、_________号《工伤认定决定书》、_________号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

　　综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

　　______市人民法院

　　具状人：_________

　　______年______月______日

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