随着社会在进步，申请书与我们不再陌生，在写作上，申请书也具有一定的格式。大家知道申请书的格式吗？下面是小编帮大家整理的工伤待遇仲裁申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工伤待遇仲裁申请书 1
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
20____年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20____年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：
1、右中指离断伤；
2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。
申请人王某申请工伤认定，20____年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20____】263号】。20____年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。
(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20____]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20____年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20____年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20____〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
二、工伤赔偿仲裁时效的概念和特征
时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内，根据权利人请求，劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护，对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利，在 申诉时效届满后，劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护，对义务人的义务，也不再裁决强制履行。
工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下，劳动者的'事故伤害经确认为工伤，其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。
工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征：第一，从工伤赔偿仲裁时效的前提看，必须是用人单位的劳动者受到了工伤，从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二，在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利，权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁，不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利；第三，工伤赔偿仲裁时效具有强制性，法律关于仲裁时效的规定，属于强制性规范，当事人不得协议排除对仲裁时效的适用，也不得协议变 更仲裁时效的期间；第四，工伤赔偿仲裁时效具有特殊性，即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效，其起算点有所不同。
三、工伤保险缴纳范围
根据《工伤保险条例》的规定，工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
同时，根据本条例第十五条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
工伤待遇仲裁申请书 2
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：_________________4480元(35元*2/人*80天)；
2、住院期间工资：_________________57810元(2710/30*80)；
3、住院期间家人的护理费：_________________3840元(45*80天)；
4、一次性医疗补助：_________________5420元(2710元*2月)；
5、一次性伤残就业补助：_________________32520元(2710元*12月)；
6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)
7、鉴定费：_________________300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：_________________65040元(271元*12月*2)；
事实及理由：
20____年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【____】第30440号)。___年__月__日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔_______〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的'相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
_______市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
___年___月___日
工伤待遇仲裁申请书 3
申请人：
被申请人：
业主：
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担仲裁费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工，20____年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20____年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20____）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20____年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20____】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20____年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20____】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。
此致
________区劳动仲裁委员会
申请人：
日期：
工伤待遇仲裁申请书 4
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；
2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元；
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.
事实与理由：
_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的.社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员
申请人：______________
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 5
申请人：
被申请人：________公司
地址：______________，电话：__________
法定代表人：________
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20____年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通费用20____元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20____年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为________新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20____年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事______共同操作一台机器，整理______新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20____年11月4日发生的`受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20____年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20____年2月10日至20____年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和______省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
工伤待遇仲裁申请书 6
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。
申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。
此致
________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 7
申请人：_____，男，_____生，汉族，身份证：_____
住址：湖南省常宁市_____号
电话：_____
被申请人：_____市_____办公设备厂
住所：_____市天河区工业区
法定代表人：_____ 电话：_____
诉讼请求事项
1、确认双方于__年8月20日至__年____月____日期间存在劳动关系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付从某年8月20日至某年7月12日期间的延时加班工资共计50068.97元，休息日加班工资共计18358.62元，法定节假日加班工资共计3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于__年8月20日开始在被申请人公司担任机械操作工人，入职时填写了入职登记表。然而，__年10月12日工伤后，被申请人拒绝了申请人继续上班，违法地解雇了申请人。在申请人工作期间，并未签订任何形式的`劳动合同，同时被申请人也没有按照相关规定为申请人缴纳社会保险。
__年8月20日至__年7月12日期间，申请人的月薪为2200元，工资以现金形式发放，并有签收记录保存在雇主处。申请人的工作时间为每天早上7:30至下午6:00，中间有1.5小时的休息时间。因此，申请人每天需要加班1小时，每月共计加班8.25天。在这段期间内，申请人没有安排休息日，因此每月都需要进行额外的工作。另外，在法定节假日期间，申请人也需要工作，共计加班10天。此外，__年和__年年假共计10天，也没有休息。
申请人于__年7月12日在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。经过治疗，申请人在医院住院21天，期间的医药费由被申请人承担。经____市天河区人力资源和社会保障局于__年9月21日作出的工伤认定决定书确认，该事件被认定为工伤。随后，____市劳动能力鉴定委员会于__年10月24日出具了工伤职工劳动能力鉴定结论书，将申请人的伤残等级定为十级，停工留薪期为__年7月12日至__年10月12日。在此过程中，申请人自费申请了劳动能力鉴定，涉及鉴定费、检查费和挂号费共计539.3元。然而，被申请人未支付停工留薪期间一个月的工资、住院伙食费以及与十级伤残相关的侍遇费用。根据____市职工平均工资54495元/年的60%计算，申请人应当享受工伤待遇。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
____市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
______年_____月_____ 日
工伤待遇仲裁申请书 8
申请人：王，男，汉族，__年5月5日生
身份证号：_____
住址：____省____市桥西区路号____室
被申请人：散货运输有限公司
负责人：许_____职务：董事长
住所地：____市空港经济区远航商务中心大厦号楼
仲裁请求：
1、 责令被申请人依法确认申请人属大副岗位;
2、 责令补发__年1月到__年10月克扣的伤残津贴346171.38元;
3、 责令支付克扣伤残津贴应支付的25%的`经济补偿86542.85元;
事实与理由：
申请人于__年4月15日加入被申请人单位，双方签订了一份无固定期限的劳动合同。申请人的具体工作内容是担任船员。随后，被申请人单位更名为现在的名称。
申请人__年5月22日作为大副出海工作时遭遇海盗袭击，导致受伤并被评定为六级伤残。尽管受伤，申请人并未解除劳动合同，雇主继续按月向其支付伤残津贴。然而，根据银行流水显示，在发放津贴的过程中存在克扣行为。
根据申请人受伤前月工资为9650港币，按照当年度港币对人民币汇率1.0623计算，折合为每月10250元人民币。根据工伤保险条例规定，六级伤残应按本人工资的60%计发，应为6150元。考虑到某市某年的社会平均工资分别为2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申请人伤残津贴的标准应为4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，总计应支付伤残津贴588813.6元。根据申请人提供的银行流水，实际支付为242642.22元，共计扣除346171.38元。根据扣除工资的法律责任，被申请人应全额补足剩余金额，并支付25%的经济补偿86542.85元。
另外，根据公司规定，员工可以申请报销取暖费用。申请人目前担任大副岗位，因此应按照大副岗位的标准进行取暖费用报销申请。
以上各项，总计为432714.23元。
请仲裁委查明事实，依法公断!
此致
_____劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：_____
__年_____ 月_____ 日
工伤待遇仲裁申请书 9
申请人_________，男，_________年_________月_________日出生，汉族，户籍所在地：_________。
被申请人_________公司，住所：_________村，联系电话：_________。
法定代表人：_________，职务：经理。
_____请求
一、请求依法解除申请人与被申请人间的'劳动关系。
二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇_________元。
事实与理由
_________年_________月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委_________号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。_________年_________月_________日_________点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在_________住院_________天，花费医疗_________元，全部由申请人自己支付，经_________号认定工伤决定书认定为工伤。_________委员会_________号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为_________级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。
此致
______________委员会
申请人：_________
_________年_________月_________日
工伤待遇仲裁申请书 10
申请人：____，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：________________，住________，被申请人：____有限公司，住____。
法定代表人：______。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年____月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的.合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人：
日期：
工伤待遇仲裁申请书 11
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的`请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
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