申请人：
性别：
出生： 年 月 日
民族：
户籍所在地(或外国人注明国籍)：
现住址：
联系电话：
确认有效的通讯地址： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名)
职务：
住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 职务：
住所：
联系电话：
仲裁请求：
事实和理由：
此致
劳动人事争议仲裁委员会
附件：1.《仲裁申请书》副本 份;
2.证据清单及有关证据材料 份。
申请人：
二○ 年 月 日
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