索赔申请书

2022-07-05 申请书

  在现在的社会生活中申请书与我们不再陌生,申请书不同于其他书信,是一种专用书信。相信许多人会觉得申请书很难写吧,下面是小编整理的索赔申请书6篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

索赔申请书 篇1

  索赔申请方信息

  发货方

  收货方

  第三方 托运单号

  起运城市 目的城市

  索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

  托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的'详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  全部 部分 破损 潮湿 污染

  在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

  索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。

  索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及

  以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

  1.托运书

  2.运单3.签收单

  4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)

  5.索赔人身份证复印件

  以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

  本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。

  本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

  索赔日期

索赔申请书 篇2

  申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住电址:&&&&&&&&话:&&&&&&&&

  被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  电话:&&&&&&&&

  业务人员:&&&&&&&&

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的.相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。

  具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);

  3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

  申诉人:***二0一x年二月二十日

索赔申请书 篇3

  1、索赔函的概念

  索赔函是指买卖中的任何一方,以双方签订的合同条款为根据,具体指出对方违反合同的事实,提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

  2、索赔函的理由

  ①质量低劣。

  ②数量短缺。

  ③包装不善。

  ④运输拖欠。

  3、索赔函的结构

  索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

  (1)标题

  ①标题的形式比较灵活,既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式,如:《关于××的索赔函》。

  ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式,如:《索赔函》。

  (2)编号

  编号是为了联系与备查用,写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

  (3)受函者

  写受理索赔者的'全称。

  (4)正文

  ①缘起:提出引起争议的合同及其争议的原因。

  ②索赔理由:具体指出合同项下的违约事实及根据。

  ③索赔要求和意见:根据合同及有关国家的商法、惯例,向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

  (5)附件

  为解决争议,以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

  (6)签署

  要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书 篇4

  申请人:某某

  性别:×

  年龄:××岁

  身份证号:123456789123456789

  住址:某某某市某某某社区某组某某号

  电话:123456789被

  申请人:XX公司事实与理由

  申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

  申请人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索赔申请书 篇5

  赔偿请求人:_______________

  委托代理人:_______________

  赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的`______(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。

  具体赔偿请求是:_____________________________________________

  请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(赔偿义务司法机关全称)

  赔偿请求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索赔申请书 篇6

  保险理赔申请书格式

  一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。

  理赔申请书的.大致格式参考如下:

  1、申请标题;

  2、正文:当事人概况。病原情况;

  3、住院地点、时间、开支状况等;

  4、提出要求;

  5、落款(供参考)。

  保险理赔申请书范文

  1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

  2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

  第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

  第三项填保险单资料

  第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)

  第五项申请人签名

XX保险公司 :

  我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。

  此致

敬礼

  申请人 XXX

  XX年XX月XX日

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