_________ 口 腔 诊 所
设 置 申 请 材 料
年月 日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；
2、《设置医疗机构申请书》；
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》；
8、《医疗机构分类性质申请书》；
9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；
10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:_________
设臵单位（人）：（章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关：--------县（区）卫生局
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