如何写医疗事故争议处理申请书

　　医疗事故争议处理申请书

　　编 号：

　　患 者 身份证号 与患者关系

　　申请人 姓名 身份证号 与患者关系

　　性别 住 址

　　年龄 单 位

　　民族 联系电话

　　申 请 时 间

　　医疗机构名称

　　医疗机构地址

　　有关事实：

　　请求理由：

　　具体请求：

　　备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

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