如何写医疗事故争议处理申请书

2022-06-24 申请书

  医疗事故争议处理申请书

  编 号:

  患 者 身份证号 与患者关系

  申请人 姓名 身份证号 与患者关系

  性别 住 址

  年龄 单 位

  民族 联系电话

  申 请 时 间

  医疗机构名称

  医疗机构地址

  有关事实:

  请求理由:

  具体请求:

  备 注:患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

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