安全生产许可证申请书样本
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
危险化学品生产企业
安全生产许可证
申 请 书
申请单位
生产单位
经办人
联系电话
填写日期
拓展阅读：
国家安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指生产单位(或者申请单位)隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业;“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司;“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。
四、本申请书表格的填写方法:
⒈危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏;
⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏;
⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请安全生产许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称;单位的“名称”栏，填写全称;企业的“地址”栏，填写工商登记地址;单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔1998〕200号)的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名;“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨;“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的`“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称;“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号;“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请生产范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
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企
业
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名称
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主要负责人
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地址
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邮政编码
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经济类型
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从业人员
人 数
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专职安全生产管理人员人数
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申请
单位
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名称
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主要负责人
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地址
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邮政编码
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电子邮箱
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成立日期
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经济类型
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从业人员
人 数
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专职安全生产管理人员人数
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上年固定资产净值(万元)
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上年销售收入(万元)
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生产
单位
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名称
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主要负责人
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地址
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邮政编码
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电子邮箱
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成立日期
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经济类型
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从业人员
人 数
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专职安全生产管理人员人数
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上年固定资产净值(万元)
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上年销售收入(万元)
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企业意见
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主要负责人(签字): (公章)
年 月 日
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申请单位意见
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主要负责人(签字): (公章)
年 月 日
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生产单位意见
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主要负责人(签字): (公章)
年 月 日
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项
目
序
号
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申请许可范围
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备 注
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产品名称
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生产能力
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工艺系统
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生产原料
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验收文号
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投产日期
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