保险理赔申请书

2024-05-15 申请书

　　随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么写申请书真的很难吗？下面是小编精心整理的保险理赔申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

保险理赔申请书1

市社会保险基金结算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的`重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

　　请予批准为感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

保险理赔申请书2

　　申请人：____________，性别：______，______年______月______日生，住址：______________________________号电话：________________________

　　被申请人：___________________，地址：______________________________（通讯地址：______________________________）

　　法定代表人：____________电话：______________________________________________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资____________________元；

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____________________元；

　　3、支付经济补偿金__________个月（每月工资_________________________元，工资报酬的____________%）共_________________________元；

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用；

　　事实与理由：

　　申请人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　往年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于____________________有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的.工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　____________________________劳动仲裁委员会

　　申请人：____________

　　日期：____________

保险理赔申请书3

　　申请人：姓名xxx，性别x，年龄xx，身份证号：xxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxx住址或单位xxxxxxxxxxxx

　　请求事项

　　一、请求xxx赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计xxxxxxxxx元。

　　事实与理由

　　申请人与xxx于20xx年xx月xx日x时x分，在xx路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

敬礼！

保险理赔申请书4

　　被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

　　请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

　　申请执行依据：

　　漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。

　　事实与理由：

　　申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的.'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

　　申请人：杨xx

　　20xxx年07月18日

保险理赔申请书5

　　我叫____________，男，身份证号码是：_________________。________县________镇____村五组村民，是________中学九年级学生____________(男，身份证号码是：____________，________年____月参加贵公司学生团体平安保险)________的父亲，被保险人____________在____医____院被确诊患________病，经多方医治无效，于________年____月____日死亡。

　　今委托被保险人________的母亲____，____女，系____县____镇____村五组村民，身份证号码：____________，办理被保险人________的.保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　申请人：_______________

　　________年____月____日

保险理赔申请书6

x保险公司：

　　我叫xx，年龄X岁，所在学校xx 。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xX元，因我办理贵司保险，(保险单号xx，保险名xx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼!

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

保险理赔申请书7

中国平安保险公司：

　　今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。

　　此致

敬礼

　　学生家长(签章)

　　______年中国平安保险公司：

　　我是________单位，名叫____，本学年参加了贵公司的______(险种)保险。

　　____年____月____日，我因________，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：________元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

　　申请人：______

　　____年____月____日

保险理赔申请书8

　　法定代表人王XX，该社主任。

　　被申请人河南省XX县国家税务局。住所地：XX县人民路东段。

　　法定代表人李XX，该局局长。

　　申请事项

　　1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;

　　2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

　　事实与理由

　　被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

　　1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的`陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

　　2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

　　3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

　　4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

　　综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

　　河南省XX市国家税务局

　　申请人:

　　20xx年X月X日

保险理赔申请书9

　　被申请人：

　　申请事项

　　申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

　　事实和理由

　　申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

　　人民法院

　　申请人：

　　20__年10月日

保险理赔申请书10

中国平安保险公司：

　　我是xxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xx(险种)保险。

　　xx年xx月xx日，我因xxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

　　申请人：xx

　　(联系电话)

　　xx年xx月xx日

保险理赔申请书11

北京XX货运有限责任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的'违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

保险理赔申请书12

　　申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人

　　姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：

　　“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否

　　若是，请具体说明：申请人姓名联系电话 XXX 与被保险

　　人关系 _配偶本人

　　_父母/子女_监护人理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行中国

　　银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：

　　1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

　　2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；

　　3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的.后果；

　　4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

　　申请人签字：

　　年月日投保单位证明：

　　投保单位签章：年月日

保险理赔申请书13

　　联系电话：xx

　　被申请人：xx市烹饪专科培训学校，地址：xx市xx路x号，代表人：xx，该学校校长。联系电话：xx。

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，经xx省xx市中级法院(20xx)xx市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

　　执行请求

　　一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xx元;

　　二、依法强制被申请人支付申请人会费xxx元;

　　三、依法强制被申请人为申请人补交xx年xx月xx日至xx年x月xx日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

　　四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

　　xx市xx区人民法院

　　申请执行人：xx

　　20xx年xx月xx日

保险理赔申请书14

　　申请赔偿人：______，男，___年___月___日出生，汉族。住______省______市______街道办事处______号。身份证号：___________，电话：___________。

　　被申请赔偿义务机关：____________，法定代表人：______。

　　事实和理由：

　　20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20_____年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20_____年8月间至20_____年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的`房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20_____年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20_____年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市公安局于20_____年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20_____年8月5日至20_____年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日__385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

　　南安市公安局

　　申请人：______

　　_____年__月__日