个人工伤认定申请书

2024-04-12 申请书

　　在现在社会，用到申请书的地方很多，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编整理的个人工伤认定申请书，欢迎大家分享。

　　个人工伤认定申请书 1

___：

　　申请人：___，性别_，20__年__月_日出生，民族_，籍贯__，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工，联系电话_____。

　　被申请人：__公司，地址：___。

　　法定代表人：___任__职务联系电话：___

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是___公司职工，于20__年__月被进入该公司，在__岗位工作。在20__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

　　根据《工伤保险条例》第_条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

__县（市）劳动和社会保障局

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 2

___：

　　申请人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：___，联系电话：____。

　　被申请人：广州市番禺区____饮食店，地址：广州市番禺区___

　　法定代表人：___，联系电话：_____。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20__年__月__日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区___饮食店职工，于20__年__月__日被招入该饮食店，担任____。20__年__月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在____医院治疗，诊断为___，后转入____医院治疗，仍诊断为_____。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 3

___：

　　被申请人：___有限公司。

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　电话：____

　　请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

　　事实及理由：__县土地征用整理储备中心于20__年二月__日将____村土地整理工程发包给_____有限公司，在整理过程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年__月__日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂

　　3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

__县劳动和社会保障局

　　申请人：__

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 4

___：

　　申请人：严_，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。严_，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：___。

　　被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_____请求事项：___

　　申请人：___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 5

___：

　　申请人：__，性别，20__年__月__日出生，民族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。

　　被申请单位：__公司，地址：______

　　法定代表人：__任__职务

　　联系电话：______

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是___公司职工，20__年__月被招入公司，担任__工作，在20__年__月__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费__元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 6

___市人民法院：

　　你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的`伤残要求重新，重新鉴定的依据是：___。

　　在此，被告___请求法院委托___法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 7

___：

　　申请人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份证号码：___，联系电话：__。

　　申请事项：请求依法认定申请人于20__年__月__日下班路途中受伤为工伤。

　　受伤经过：

　　20__年__月__日晚下班，乘坐出租车回家，行至___与___交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。

　　根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

　　申请人：___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 8

___：

　　申请人：

　　刘__，性别，男，出生__年__月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷__号，身份证号码：___ ，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话___。

　　被申请人：

　　襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

　　任党总支书记、所长职务

　　联系电话：___

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘__是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为:头皮裂伤。右手Ⅱ度烧伤。全身多处软组织伤。脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 9

市劳动局领导：

　　我叫__，女，20__年生，中共党员。20__年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20__年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20__年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20__年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的`，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 16180—20__《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　申请人：

　　申请日期：

　　个人工伤认定申请书 10

___：

　　申请人：___，女，20__年_月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20__年_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20__年_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。　

___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 11

银川市社保局：

　　我叫杨__，是___________的一位面食厨师，20__年7月1日17：20分左右的'时候我把面和成面絮往压面机送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

　　申请人：

　　20__年7月2日

　　个人工伤认定申请书 12

___

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：____；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：______。

　　被申请人：____。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_____。

　　请求事项：___

申请人：___

　　20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 13

___：

　　申请人：__名、民族、_出生__年__月、籍贯___，家庭住址，___联系电话___。

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

　　为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼!

　　申请人：__

　　__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 14

___：

　　申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。

　　被申请人：__公司，地址：_____。

　　法定代表人：___ 职务：___

　　请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是___公司职工，于20__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：__

　　申请日期：20__年__月__日

　　个人工伤认定申请书 15

　　申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住__________，

　　身份证号码：___。严某，男，__年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：___。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：

　　请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：

　　事实与理由20__年__月__日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年__月__日乘坐该公司拉砖的.货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

____________社会保障局

　　申请人(签字)：

20__年__月__日

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