在当今社会生活中,有各项事务需要申请书,在写作上,申请书也具有一定的格式。那么写申请书真的很难吗?下面是小编为大家整理的行政复议的申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
行政复议的申请书 1
申请人:
性别:女
年龄:岁
单位:
职业:
住址:_市_区_小区120幢35号
被申请人:_市劳动和社会保障局
地址:
_市路_号法定代表人:
职务:
申请人因不服被申请人_年_月__日作出的《工伤认定结论通知书》(_劳工伤认326号)具体行政行为,向_市人民政府提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。事实及理由:我丈夫王系_市__公司职工,_年_月被借调至_市_区_单位,从事岗位工作。年3月13日上午10时30分许,在_单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,_市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,_单位、__公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王于年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。__公司于年3月30日向_市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同认定工伤范围。我认为_市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:
一、是王系在_单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上突发疾病,有4名同事证人证言为证;
二、王突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
因此我认为:王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。王死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的'积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得不到应有的待遇,对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。
___
日期:__年__月__日
行政复议的申请书 2
(第三人姓名或者名称):
(申请人)不服(被申请人)作出的(具体行政行为),于_____年____月____日向本机关提出行政复议申请。经审查,你(单位)同该具体行政行为有利害关系,根据《中华人民共和国行政复议法》第十条第三款的规定,你(单位)可以作为第三人参加行政复议。现将有关事项告知如下:
1、在复议过程中,第三人有权查阅被申请人提出的书面答复、作出具体行政行为的.证据、依据。
2、第三人是法人或者其他组织的,请向本机关提交法定代表人或者主要负责人的身份证明书。
3、如委托代理人代为参加复议,请向本机关提交第三人出具的委托书。
附:空白委托书一份
____市旅游事业管理委员会(印章)
__年__月__日
行政复议的申请书 3
申请人:_____________,性别________,________族,________年________月________日出生,住_________栋。
请求事项:
申请人不服__________号行政处罚事先告知书的拟处罚决定,现向贵局申请听证,以便申辩理由,澄清事实。
事实与理由:
贵局于__________年_______月_______日送达的.___________号行政处罚事先告知书。以未经批准,非法占用国有储备地建设经营餐饮项目的行为属于违法占地,拟对申请人作出处罚。申请人于_________年_______月_______日经__________市___________号民事裁定书裁定将该土地使用权变卖给申请人所有,申请人据此投入使用。贵局___________号行政处罚事先贵行政处罚事先告知书事实认定错误。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定,申请人特申请贵局举行听证,以便申辩理由,澄清事实,维护申请人的合法权益。
此致
__________市__________环境资源局
申请人:__________
_____年_____月_____日
行政复议的申请书 4
申请人:___性别:男身份证号:
通信地址址:
被申请人: 地址:
法定代表人:___职务:市长
行政复议请求:
麻城市人民政府不作为,对我的信息公开申请置若罔闻;请求黄冈市人民政府责令麻城市人民政府对我的申请作出明确的书面回复并向我道歉。
事实和理由:
根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十条、第十二条和第十三条,我的信息公开申请完全合法;根据《中华人民共和国行政复议法》第六条第十一款,麻城市此种不作为的行政行为已然侵犯到我的.合法权益,我向贵政府申请行政复议又是完全合法的,希望贵政府能尽快给予我回复!
为保护申请人的合法权益,鼓励更多的公民监督政府,请查明有关事实,依法支持申请人的请求!
申请人:__________
_____年_____月_____日
行政复议的申请书 5
申请人:____有限公司,住所:_____,法定代表人:___,职务:执行董事。
被申请人:____工商行政管理局,住所:____________。因申请人不服______工商行政管理局于20__年8月1日作出的“高工商案(20__)第21号《”行政处罚决定书》,现提请行政复议。
一、从程序上论,被申请人不能立案处理本案。
1、被申请人称根据《中华人民共和国商标法》(以下简称《商标法》)第五十三条规定受理本案,但《商标法》第五十三条规定的情形只有当存在侵犯注册商标专用权行为之一引起纠纷时当事人不愿协商或者协商不成时,商标注册人或者利害关系人可以请求工商行政管理部门处理。亦即在被申请人无法提供商标注册人或者利害关系人的请求处理申请时是无法受理本案的。对这一程序要求,《工商行政管理机关行政处罚程序规定(试行)》第22、23条均有严格规定。而本案被申请人提供的所谓《投诉书》并非商标注册人的请求。
2、根据《国家工商行政管理局关于工商行政管理机关查处商标违法行为工作中若干问题的意见》第9条规定,如果是外国企业或外国人提出保护其商标专用权请求的,必须通过国家指定的涉外商标代理组织代理。本案被申请人认为注册商标权利人在国外,但至今未提供其通过国家指定的涉外商标代理组织提出要求保护商标专用权的请求,被申请人又何来管辖权?
3、根据《国家工商行政管理局关于工商行政管理机关查处商标违法行为工作中若干问题的`意见》第10条规定,如涉及涉外商标侵权案件,被申请人除向其上级报告查处工作情况外还应当及时向国家工商行政管理局报告。但至今申请人未看到被申请人有类似的报告材料,这从另一侧面证明了被申请人无权管辖本案。
4、听证中,被申请人认为申请人使用“金本田一电动车”这种行为是由于使用不当的企业名称侵犯了“本田”商标专用权,但根据《国家工商行政管理局关于解决商标与企业名称中若干问题的意见》第9条“商标与企业名称混淆的案件,发生在同一省级行政区域内的,由省级工商行政管理局处理;跨省级行政区域的,由国家工商行政管理局处理。”的规定,“本田”商标注册人在日本国,被申请人也无权管辖。
5、在听证结束后,被申请人以存在笔误为理由撤销了“高工商听告字(20__)第12号”,重新作出了“高工商听告字(20__)第21号”听证告知书。申请人认为被申请人的此行为显然属于滥用行政权的恶劣行为,该行为无法使其最终作出的行政处罚决定书合法有效。
二、从实体上论,被申请人认为申请人侵犯他人注册商标专用权没有任何事实和法律依据。
1、申请人认为自己使用“金本田一”商标不存在任何不妥或违反《商标法》的情形。在自己生产的电动车上标明和告知消费者车辆系“金本田一电动车”,不存在侵犯他人注册商标专用权的行为。
2、申请人使用“金本田一”的商标也不构成对“本田”商标的侵权。理由为:“本田”商标与“金本田一”商标在客观上不近似,两个文字商标不仅在设计理念、图形含义上完全不同,而且在视觉效果上也完全不同。“金本田一”由四个汉字组成,且字体、大小、颜色均一致,结合汽车、摩托车产品与电动自行车产品的相关公众在市场中的感知规律和注意力程度、对比“本田”与“金本田一”所存在的差异以及不同产品的差别程度等因素,可以综合判断出两个商标不近似,相关公众对商标或产品不会产生混淆或对其来源产生误认。
3、“金本田一”商标已经由常州高新金狮自行车工贸有限公司于20__年7月27日向国家工商行政管理总局商标局申请注册,该公司同意申请人使用此商标。申请人不存在任何侵犯他人注册商标专用权的行为。
4、申请人生产的“金本田一”电动车是符合《关于对电动自行车生产企业及产品试行备案制的通知》的产品(见江苏省经济贸易委员会〔20__〕61号和〔20__〕189号文件),在省内任何地区均能到车辆管理部门申领牌照,申请人在江苏省乃至全国同类行业中生产的“金本田一”都具有一定的知名度。
5、被申请人作为本案的处理行政机关,无法举证充分的证据证明“金本田一”商标存在侵犯“本田”商标的行为。听证中被申请人的案件调查人认为,由于有两辆电动车商标印制的“金本田一”的一字错印为1,故认定申请人系突出使用“金本田”三个字系“鸡蛋里挑骨头”的行为,如果申请人要突出使用“金本田”,为何销入高淳县境内的28辆电动车只有两辆用“金本田1”商标,而其他26辆均用“金本田一”商标?
综上,申请人认为,被申请人将“莫须有”的“罪名”强加于申请人是严重侵犯申请人合法权益的行为,也严重破坏了正常的经济秩序,有违建立和谐社会的宗旨。故申请人特向贵府提起行政复议,望能依法支持申请人的复议请求。
此致
_____人民政府
申请人:(公章)
代理人:___
_____年_____月_____日
行政复议的申请书 6
申请人:_______________年龄:_____性别:______住址:______________
(法人或者其他组织名称:______________住址:______________法定代表人或者主要负责姓名:__________职务:______________)
委托代理人:________住址:__________________________________
被申请人:__________住址:__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名:__________职务:__________
行政复议请求:________________________________________________
事实根据和理由:______________________________________________
此致
______行政复议机关
申请人:(签名或盖章)
_____年_____月_____日
行政复议的申请书 7
申请人__,男,__年__月__日出生,汉族,农民,住__县__镇__村。
被申请人__县公安交通警察大队。申请事项:
1、依法撤销被申请人作出的第____号《道路交通事故责任认定书》;
2、依法认定__承担本次道路交通事故的全部责任;
3、责令被申请人转送__县公安局对肇事人____依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由:
申请人不服被申请人__年__月__日作出的第__号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下:
一、__应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定,肇事人__属于无驾驶证驾驶机动车辆,并且在经过路口时未按规定减速行驶,这是造成本次事故的全部原因。
2、__未经过培训从而未取得驾驶证,因而不具有驾驶机动车的资格,不具备驾驶机动车的技术,不熟悉道路交通规则,这样一个人上路驾驶机动车辆,是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶,是发生本次事故的根源;如果__遵守无证不得上路驾驶的规定,此次事故根本就不会发生!因此__应负该事故的全部责任。
3、如果__熟知交通规则,严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶,事故也可以完全避免的!违反此条规定,其起源还在于__未取得驾驶资格,不熟悉交通规则所致!
4、在交通肇事后,__不是积极提供费用治疗受害者,而是避而不见,致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难,继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由,就认定申请应负事故的同等责任,不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为,但违章行为与交通事故无因果关系的,不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析,__应当承担本次事故的全部责任!
如果肇事人__严格遵守法律规定,不强行无证上路行驶,即使申请人有前述违章行为,也不可能造成此次事故。因此,即使申请人违章,也不是造成事故的.原因,与此次事故无因果关系,依法不应负交通事故责任!
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定,机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-__号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的__驾驶,与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说,如果车辆不交给__驾驶,此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定,被申请人应当依法认定豫__号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误
因本案中涉及第三人责任问题,因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当,还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定,对应当引用而未引用相关法律根据的,属于适用法律错误。
五、告知事项错误
最高人民法院公报__年第__期和__年第__期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明,不服道路交通事故责任认定,当事人可以提起行政诉讼。因此,被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。在能够提起行政诉讼的同时,相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定:“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定:“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的,以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日,不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。为保护申请人合法权益,维护正常安全的交通秩序,依法严惩无证驾驶人员,特提出重新认定申请,请查明事实,依法支持申请人的请求!
申请人___
__年__月__日
行政复议的申请书 8
申请人:姓名张___性别男出生年月_年_月_日身份证号码449711________联系电话138_______住址___市______号。
委托代理人:姓名刘__工作单位(身份证号码)__律师事务所律师。
被申请人:名称___市__区人民政府地址___市__区___路__号。
行政复议请求:撤销被申请人___市__区政府于__年__月__日作出的_府〔20__〕__号《___市__区人民政府关于房屋征收的决定》的具体行政行为。
事实和理由:__年__月__日,申请人从被申请人于__年__月__日作出的_府〔20__〕__号《___市__区人民政府关于房屋征收的决定》公告中获悉,该征收决定导致申请人的房屋被征收,故与申请人具有法律上的利害关系,申请人认为,被申请人作出的涉案具体行政行为违法、错误,应予以撤销,具体理由如下:
1、该征收决定所依据的土地利用总体规划、城乡规划和专项规划未广泛征求社会公众意见,未经过科学论证,程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第九条的规定,有关政府部门在制定前述规划时并未广泛征求社会公众意见,并经过科学认证……。
2、被申请人在作出征收决定前未进行社会稳定风险评估,程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定,被申请人在作出征收决定前并未进行充分的.社会稳定风险评估……。
3、征收补偿费用未足额到位、专户存储、专款专用。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定,但被申请人在作出房屋征收决定前,征收补偿费用并未做到足额到位、专户存储和专款专用……。
综上所述,被申请人作出的征收决定违法、错误,严重侵害了申请人的合法权益,应予撤销。为此,申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定,依法申请行政复议,请求复议机关本着有错必纠的原则,依法支持申请人的复议请求,以维护申请人的合法权益……。
此致
___市人民政府
申请人盖章(签名、按手印):__________
__年__月__日
行政复议的申请书 9
申请人:名称:____地址:____________电话:___
法定代表人:姓名:______职务:______________
委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___民族:___职务:___工作单位:_______住所:_________________电话:___
被申请人:名称:____地址:___________电话:___
法定代表人:姓名:_________________职务:___
案由:因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:_________________________
申请人:_______(盖章)
法定代表人:_____(签章)
____年__月__日
行政复议的申请书 10
市安监局:
申请人因___一案,于____年__月__日向你机关申请复议,现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由:_______。
特此申请撤回行政复议申请,请予核准。
申请人:___
____年__月__日
行政复议的申请书 11
申请人:_________
性别:女
年龄:___岁
单位:
职业:
住址:_______________市_________区_________小区120幢35号
被申请人:_______________市劳动和社会保障局
地址:_______________市_________路___号
法定代表人:_________
职务:
申请人因不服被申请人_________年___月______日作出的《工伤认定结论通知书》(_________劳工伤认326号)具体行政行为,向_______________市____________提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。
事实及理由:
我丈夫王______系_______________市______公司职工,___年___月被借调至_______________市_________区____________单位,从事______岗位工作。______年3月13日上午10时30分许,在____________单位办公室突发病,同事当即拨打120急救电话,_______________市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,____________单位、______公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王______于______年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。
______公司于______年3月30日向_______________市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王______在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同认定工伤范围。
我认为_______________市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:一是王______系在____________单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上突发疾病,有4名同事证人证言为证;二、王______突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为:王______符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。
王______的死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王______在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王______没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的'救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的王______发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得不到应有的待遇,对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿,劳动者只要在工作时间工作场所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿,享受工伤待遇。做为王______的妻子,我申请_______________市____________撤销_______________市___年___月___日作出的(______)___劳工伤认字量(236)号《工伤认定结论通知书》,以保障我的合法权益。
申请人:
___年___月___日
行政复议的申请书 12
申请人:_________,性别,出生日期,民族,家庭住址,身份证号,联系电话。
被申请人:_________,性别,出生日期,民族,家庭住址,身份证号,联系电话。
申请请求:申请人于______年______月______日起诉被申请人借款纠纷一案,已由贵院依法受理,现申请撤回起诉。
事实和理由:
申请人_________于_________年___月___日向贵院起诉_________借款纠纷一案,贵院已经受理,案件号为:(______)_________民初字第_________号,现申请人_________和被申请人_________已经达成和解协议。因自身合法权益得到维护,现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定,申请撤回起诉,请贵院予以批准。
此致
______人民法院
申请人:_________
___年___月___日
行政复议的申请书 13
申请人:_________________,男,__________年_____月_____日出生,汉族,住_________________号。
被申请人:_________________
地址:_________________
法定代表人:________________职务:_________________
申请人对被申请人于______年_____月_____日作出的虞土资滨监催(20__年)15号《土地行政处罚决定履行催告书》不服,于______年_____月_____日向本机关提出行政复议申请。经审查,本机关认为,催告程序是指当义务人逾期不履行生效法律文书中指定的义务时,行政机关通知义务人在一定期限内自觉履行义务,并告知相对人不履行义务时要产生的对其不利后果的程序,其目的是使相对人明悉强制执行的可能性,督促其履行义务,是对相对人的再一次说服教育,有助于实现“自动履行”的'原则。催告虽然是一个法定程序,但并不创设新的权利义务关系,该催告书不是行政机关申请法院执行的对象,也不是法院实际执行的依据,对申请人的权利义务不产生实际影响。故,被申请人作出的虞土资滨监催(20__年)15号《土地行政处罚决定履行催告书》不属于行政复议范围。
现依据《中华人民共和国行政复议法》第十七条,决定不予受理。
申请人如对本决定不服的,可自收到本决定之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
_________________市国土资源局
______年_____月_____日
行政复议的申请书 14
申请人:
住所:
负责人:
被申请人:
负责人:
申请人因不服被申请人要求申请人对编号的土地(以下简称“该宗土地”)重新评估并缴纳土地出让金的行政决定(以下简称“行政决定”),现提出行政复议申请。
申请请求:
依法撤销申请人对该宗土地重新评估缴纳土地出让金的行政决定,并按照申请人购买该宗土地的价款为标准缴纳土地出让金。
申请理由:
20__年__月__日,申请人以方式,向购买了位于的土地平方米(国土证编号为:_____,土地性质为:_____划拨)。____年_____月_____日,仁寿县规划局发文(详见本行政复议申请书证据),确定了对该宗土地的相关情况。____年_____月_____日,申请人以方式向被申请人申请拍卖时的评估价为标准补缴该宗土地出让金、变更该宗土地性质为建设用地,被申请人却要求申请人对该宗土地予以重新评估并以重新评估的价格为标准缴纳土地出让金。申请人认为,被申请人的这种决定既不合法、也不合理,原因如下:
第一、被申请人作出的决定没有法律法规的具体规定,若被申请人是依据相应的法律法规作出的上述决定,则应向申请人明示。
第二、被申请人的任何行政决定应当以合法的书面形式向申请人作出,而非在申请人屡次要求缴纳土地出让金后,被申请人仅以电话或口头的形式告知申请人。
三、据申请人了解,在被申请人辖区内另一地块与该宗土地存在一样的情况,即购买时系划拨性质的`土地。而另一地块所有人在补缴出让金时被申请人是以拍卖时的评估价作为补缴出让金的标准。
申请人认为,被申请人对于情况相同的两宗土地所作出的决定差别巨大,申请人作出的行政决定既没有法律法规的具体规定,也没有以合法的书面形式作出上述行政决定。综上,申请人不服被申请人对于编号为的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定,请求撤销上述行政决定。
_____
______年_____月_____日
行政复议的申请书 15
申请人:________________,年龄:________________,性别:_________________,住址:_____________。
委托代理人:________________,住址:_____________。
被申请人:_____________,住址:_____________。
法定代表人或者主要负责人姓名:_____________,职务:_____________。
集体土地征收补行政复议申请书请求:
_____________,
_____________。
事实根据和理由:
_____________,
_____________。
此致
________行政复议机关
申请人:_________________
_______年_______月_______日
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