认定工伤决定书

2022-09-09 决定

认定工伤决定书1

　　申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，职务______________联系电话：________________

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。

　　申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________市劳动保险部门

　　申请人(签字)：_________________

　　_____年_____月_____日

认定工伤决定书2

　　工伤认定决定应当载明下列事项：

　　(一)用人单位全称；

　　(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

　　(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论；

　　(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据；

　　(五)认定结论；

　　(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限；

　　(七)作出认定决定的.时间。

　　工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

　　工伤认定需要的材料

　　单位和个人申请工伤鉴定须提供：

　　1.工伤认定申请表；

　　2.受伤害职工的身份证复印件；

　　3.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

　　4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)及初次治疗病历复印件。

　　工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

　　工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。

认定工伤决定书3

　　申请人：_____________________

　　职工姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________

　　身份证号码：_____________________________

　　用人单位：___________________________

　　职业/工种/工作岗位：_____________________________

　　事故时间：_______年____月____日

　　事故地点：_________________

　　诊断时间：____年____月____日

　　受伤害部位/职业病名称：_________________

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　_____年_____月_____日

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