申请人：_____________________
职工姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________
身份证号码：_____________________________
用人单位：___________________________
职业/工种/工作岗位：_____________________________
事故时间：_______年____月____日
事故地点：_________________
诊断时间：____年____月____日
受伤害部位/职业病名称：_________________
受伤害经过、医疗救治的'基本情况和诊断结论：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
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