医保市级统筹政策调整的管理方案

2022-06-02 方案

　　一、统账结合基本医疗保险

　　1.缴费基数。按照“五险合一”的要求，将全市医疗保险费基数统一调整为：以全省在岗职工平均工资作为缴费基线；资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为费基数。过渡期内，灵活就业人群最低缴费基数由各地自行确定。

　　2.缴费比例。全市统一执行11%的缴费比例，其中单位9%个人2%；个人参保按11%的比例全部由个人缴费。

　　3.缴费年限。全市统一执行“男30年、女25年”的最低缴年限规定。目前与此规定不一致的辖市应调整政策，采取“新新办法、老人老办法”的方式过渡到位。

　　4.个人账户。全市统一划入标准：在职人员45周岁以下的本人上年度工资总额的4%划入，45周岁(含45周岁)以上按5%入；退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。过渡期内各地可根据基金收支平衡原则，自行确定个人账户划入的比例。

　　将个人账户分设为一级账户和二级账户，各地可参照市区政策拓展二级账户使用功能。过渡期内，各地二级账户划入的标可暂不同，但二级账户须可用于抵个人起付标准和个人先付用，并实行“即时结算”。

　　5.起付标准。国发〔〕44号《关于建立城职工基本疗保险制度的决定》明确“起付标准原则上控制在当地职工年均工资的10%左右”。过渡期内，辖市可参照市区起付标准的例，将固定值起付标准换算成适当比例。

　　6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，统一各项待遇策。参保人员发生医疗费用先从一级个人账户支付，用完后，入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

　　门诊医疗费用根据引导“小病在基层”的要求，按等级医确定支付比例；过渡期内，各等级医院的支付比例由各辖市根当地实际情况确定。

　　住院医疗费用根据公平保障的原则，全市统一为：超过起标准以上的部分，分10000元（含10000元）以内、10000元以至50000元（含50000元）两段，由统筹基金和个人按比例共同付。过渡期内，统筹基金和个人分担的比例暂由各辖市自行确定。

　　7.个人自付封顶。各辖市应建立基本医疗保险个人自付封政策。过渡期内，个人自付封顶线可根据各地实际情况自行确定。

　　8.大病医疗统筹。筹资标准由各地按收支平衡原则自行定。凡大病统筹缴费满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用在超过统账保险封顶线以上部分，由大统筹资金支付95%，个人支付5%。实行大病待遇与缴费年限钩的办法：大病统筹缴费年限不足5年的，最高限额5万元，每差一年，最高限额即下降一万元。

　　9.自费医疗保障。全市统一建立自费医疗补充保险制度，参保人员住院时的制度外医疗费用进行补偿。

　　二、居民基本医疗保险

　　将居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨行，全市实行统一的居民基本医疗保险制度，执行统一的居民保筹资和居民及财政的筹资比例。

　　建立门诊统筹，门诊医疗费用补偿比例由各地自行确定。院医疗费用补偿为简化政策，待遇分段应与统账保险一致，即为10000元（含10000元）以内、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封顶线三段。补偿比例按基金收支情况暂不统一，但在县、乡两级政策范围内住院费用支付比例应达70%，年度基金最高支付限额应不低于城居民年收入的8倍。

　　建立居民医保（新农合）与统账结合基本医疗保险之间的级通道和接口。原参加当地居民基本医疗保险（新农合）的居（农）民可自愿按规定补缴差额后转换成统账结合基本医疗保险，按定转续前参保年限可以视同并连续计算为统账保龄。

　　在校学生除筹资外，补偿待遇政策与一般居民一致。

　　三、社会医疗救助

　　各辖市在对救助对象实行救助参保的基础上，将医疗救助医疗保险实行一体化运行。全面实现医疗救助制度与基本医疗险的衔接，利用信息系统实现“即医即助”。

　　四、离休人员医疗统筹

　　筹资标准和个人账户划入标准由各地自行确定，全市统一行：带药品费用全部报销；抢救时目录外药品费用报销40%乙类诊疗项目的个人先付比例由15%降为10%。

　　五、1-6级残疾军人医疗保障

　　筹资标准和个人账户补足标准由各地自行确定，全市统一行：在统账医保（含大病）待遇的基础上，统账和大病的个人付费用、带药品费用全部报销，用于抢救的目录外药品费用销40%；床位费最高报销50元/床日。

　　六、公务员医疗补助

　　全市统一执行：住院时自费费用报销40%。过渡期内，缴标准、个人账户增划比例、制度内个人支付封顶线，可根据基收支平衡原则及当地实际情况自行确定。