慢性病管理工作方案

2023-03-31 方案

　　为了确保事情或工作有序有力开展，往往需要预先进行方案制定工作，方案的内容和形式都要围绕着主题来展开，最终达到预期的效果和意义。那么我们该怎么去写方案呢？下面是小编精心整理的慢性病管理工作方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

慢性病管理工作方案1

　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。

　　一、工作目标

　　扎实开放慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。

　　(一)高血压工作目标

　　1、发觉并登记高血压患者800余名；

　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；

　　3、发觉并最少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治学问知晓率达60%。

　　(二)糖尿病工作目标

　　1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；

　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；

　　3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治学问知晓率达60%；

　　5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。

　　社区慢病管理工作方案：

　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

　　2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。

　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的'可实行微机管理。

　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣扬材料。

　　6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。

　　7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。

　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

慢性病管理工作方案2

　　为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的'基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，把握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　三、高血压病患者健康管理（共青团工作方案）

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项

　　5、认真学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。

　　6、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作方案3

　　一、工作目标

　　加大力度推动慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

　　在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

　　二、工作内容

　　（一）新建小组，持续推动已建成小组工作

　　尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

　　（二）培育健康促进志愿者

　　以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

　　三、工作要求

　　1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

　　2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。

　　3、社区患者自我管理小组掩盖率达到30%及以上。（共掩盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组掩盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。

　　自我管理小组活动掩盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）

　　4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。

　　5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。

　　6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

　　四、工作支配

　　（一）20xx年3月

　　参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

　　（二）20xx年3-12月

　　1、各中心制定本中心年度工作方案。

　　20xx年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：

　　第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。其次季度戒烟限酒相关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学问

　　2、各中心开展上、下半年工作评估

　　3、举办阅历沟通会

　　4、组织评估调查

　　5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。

　　五、总体要求

　　（一）统一熟识，加强领导。

　　各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推动。

　　（二）加大投入，形成氛围。

　　各中心要制定具体的工作方案，加大宣扬力度，为健康自我管理小组营造良好的.氛围。

　　（三）整合资源，部门协作。

　　各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作乐观性，共同推动。

　　（四）明确重点，加强管理。

　　各中心要重点指导组员依据个人的健康危险因素制定好个人的行为干估量划，并加强对个人方案的过程实施状况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

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