个人工伤赔偿委托书

2023-11-15 个人委托书

　　委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。随着社会一步步向前发展，委托书在处理事务上的使用越来越广泛，来参考自己需要的委托书吧！下面是小编为大家收集的个人工伤赔偿委托书范本，欢迎大家分享。

　　甲方：_________________

　　性别：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份证码：_________________

　　家庭住址：_________________

　　电话：_________________

　　乙方：_____________

　　住所地：_________________

　　法人代表：_________________

　　鉴于甲方于　_____年 _____月____ 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：_________________

　　一、赔偿金额：_________________

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于20______年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款______元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：_________________乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：_________________本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20_____年8月31日前付人民币;余款人民币于20______年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_________________

　　三、甲、乙双方一致同意：_________________自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：_________________

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________