工程进度结算付款协议书

2022-11-16 付款协议书

  在快速变化和不断变革的今天,协议书的使用成为日常生活的常态,签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。那么什么样的协议书才是有效的呢?以下是小编帮大家整理的工程进度结算付款协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

  工程进度结算付款协议书 篇1

  甲方:

  乙方:

  1、甲方所属000酒楼由乙方装修完毕。乙方根据竣工图纸资料进行预决算,在此基础上甲、乙双方组织工程技术人员对现场实测、核对。并根据乙方在施工过程中所提供的资料票据以及甲方的市场调查为依据,在此基础上进行决算。

  2、根据决算的结果数据,经双方的友好协商,并达成一致。甲方同意向乙方支付全部工程款(包括装饰装修材料、水电工程材料及全部的人工费)共计人民币___万元整。

  3、经双方协商:施工进场费4万元及施工用水电费由甲方承担。

  4、除施工过程中及施工完成后所付材料费及人工费__万元外余下的__万元在本协议签订15日内一次付清。

  5、保修金:经乙方要求介于保修期已过半,甲方同意不扣留保修金,乙方承诺在保修期内负责装修及水电工程由于施工质量所引起的维修工作。保修期至20xx年4月1日止。

  6、如乙方没有按甲方要求对所承担的装修及水电安装工程由于施工质量所造成的质量问题及时的维修处理。甲方交涉无结果的情况下甲方有权向相关部门提起诉讼。乙方必须承担相应的违约责任。并承担直接的经济损失两倍的罚款和全部间接的经济损失。

  7、本协议一式两份,双方签字盖章生效。

  甲方(盖章):__________________

  乙方:_________________________

  代表人(签字):________________

  身份证号码:____________________

  _________年________月_______日

  _________年________月_______日

  工程进度结算付款协议书 篇2

  甲方:

  乙方:

  为加快工程进度,甲方将塑钢门窗工程制作安装工程交于乙方施工,为早日完成工程任务,特定付款合同条款如下。望双方共同遵守执行。

  一、工程概况:

  本次塑钢门窗工程(含天窗)制作安装工程为常州路西侧旧城改造异地安置4#、6#住宅楼;塑钢门窗暂定面积平方米(门、窗框外包尺寸面积),项目地点在平度市胶平路(备注:如同时开工几栋楼,按开工的楼数同时计算工作量)。

  二、结算方式:

  1、甲方的指定材料(型材、中空玻璃、五金配件等)到达乙方后,凭结算票据到甲方支付购买费用的60%;

  2、门窗制作安装完成甲方付给乙方工作量(按实际付工作量)付款;

  3、验收合格后,甲方凭结算票据付一个工程量的货款总额的。

  三、质量

  本工程质量必须达到国家验收规范要求,并经监理、业主及质检站验收合格。分部工程不合格时,甲方有权责令乙方停工并撤出现场不予结算。

  四、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效。未尽事宜由甲乙双方协商解决。

  甲方代表:

  乙方代表:

  日期:

  工程进度结算付款协议书 篇3

  甲方:xx餐饮管理有限公司

  乙方:xx工程有限公司

  为加快项目建设进度,甲方同意给予乙方工程预付款,经协商一致,达成协议如下:

  第一条预付工程款用途

  该笔预付款项仅用于乙方为履行对甲方的工程装修(工程名称:_____________________________)而进行的材料采购工程款的支付。

  第二条预付工程款金额________________人民币(大写)________________元整。

  第三条还款方式

  工程预付款应在工程开工后完成工程量达一定比例时在支付工程进度款时扣回或折抵进度款。

  第四条保证条款

  1.乙方必须按照预付款合同规定的用途使用预付款,不得挪作他用,不得用预付款进行违法活动。

  2.乙方有义务接受甲方检查、监督预付款的使用情况,了解乙方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。乙方应按照甲方的要求向甲方提供有关的计划、统计、财务会计报表及资料。

  第五条约定条款

  1.由于经营管理不善而关闭、破产,确实无法履行合同的,在处理财产时,除了按国家规定用于人员工资和必要的维护费用外,乙方应优先偿还该款项。

  2.由于上级主管部门决定关、停、并转或撤销工程建设等措施,或者由于不可抗力的意外事故致使合同无法履行时,经向甲方申请,并得到甲方的书面同意,乙方才可以变更或解除合同,并免除承担违约责任。

  第六条违约责任

  1.乙方不按合同规定的用途使用预付款,甲方有权收回部分或全部款项,对违约使用的部分,按违约使用之日起每日3‰加收罚息。

  2.乙方使用预付款造成损失浪费或利用预付款合同进行违法活动的,甲方有权追回预付款本息,有关单位对直接责任人应追究行政和经济责任。情节严重的,由司法机关追究刑事责任。

  第七条合同变更或解除。

  1.本合同非因《中华人民共和国合同法》规定允许变更或解除合同的情况发生,任何一方当事人不得擅自变更或解除合同。

  2.当事人一方依照《中华人民共和国合同法》要求变更或解除本预付款合同时,应及时采用书面形式通知其他当事人,并达成书面协议。本合同变更或解除后,乙方尚未抵扣的

  预付款和应付的利息,仍应按本合同的规定偿付。

  第八条附则

  1.本合同如有未尽事宜。须经合同各方当事人共同协商,作出书面补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

  2.在协议履行期间,与本协议有关的一切争议、纠纷,双方可协商解决。协商不成,应依法向当地的人民法院提交诉讼解决。

  3.本合同正本一式两份,甲乙双方各执壹份,自签字、盖章之日起生效。

  甲方:____________(公章)

  代表人:____________

  日期:____________

  乙方:____________(公章)

  代表人:____________

  日期:____________

  工程进度结算付款协议书 篇4

  甲方:_____________________

  乙方:_____________________

  为加快项目建设进度,甲方同意给予乙方工程预付款,为规范乙方用款,保障各方权益,经协商一致,达成协议如下:

  1、乙方在收到甲方工程预付款后,应按甲方要求缴纳预付款使用保证金,该保证金总额为20__万元。

  2、甲方收到乙方工程预付款申请后一个月内完成支付。如甲方分批支付,则乙方在收到甲方款项后7天内应按比例缴纳预付款保证金,甲方收到该保证金后向乙方开具收据。

  3、在工程进行到12个月且总工程量达到80%后,甲方可根据乙方申请及实际工程款支付情况,在两个月内分两次无息返还1000万元保证金。

  4、甲方将在项目工程验收及结算完成后10天内,将余下1000万元保证金一次性无息返还给乙方。

  5、乙方未按期支付该保证金的,每延迟一天,甲方每天按该保证金数额的万分之五收取利息,按天计算,同时,甲方有权延迟支付工程进度款,直至乙方支付该保证金,乙方不得以甲方未支付工程款为由拖延工期,否则,甲方将视乙方严重违约,甲方可按双方在施工总承包合同中严重违约方式处理。

  6、本协议约定之工程预付款保证金是甲方为加快项目进度提供给乙方用于本工程的,乙方不得将该款项挪作他用,如甲方发现若乙方把本工程预付款用作非本工程所用的,乙方须按挪用金额的2倍对甲方进行赔偿,如因此对本工程造成进度、质量影响的,甲方有权对乙方进行索赔。

  7、本工程采取银行贷款,为加快项目建设,甲方先筹资予以解决,待银行按施工总承包合同将该预付款直接支付乙方后,乙方应于收到银行直接支付的预付款后7天内全额将甲方先行筹资支付的预付款退回甲方。

  8、乙方收到银行按施工总承包合同支付的预付款后未及时将甲方筹资支付的预付款退回甲方的,每延迟一天乙方按预付款总额的万分之五向甲方支付补偿。

  9、未尽事宜,另行协商。在本协议履行过程中,如存在争议,经协商不成的,双方同意由本工程所在地的有管辖权的人民法院裁决;

  10、__中心施工总承包合同之工程预付款为:46606741.10元(大写:肆仟陆佰陆拾万零陆仟柒佰肆拾壹元壹角零分),最终支付方式按本协议第2条约定执行。

  11、本协议一式二份,甲、乙方各执一份,经双方签字或盖章后生效。

  甲方:_____________________

  乙方:_____________________

  日期:_____________________

  日期:_____________________

  工程进度结算付款协议书 篇5

  甲方:_____________________

  乙方:_____________________

  本着公平公正,诚实信用的原则,经甲、乙双方协商制定以下条款,供甲、乙双方共同遵守执行:

  一、工程名称:______________________________

  二、工程规模:

  (1)、_________建设工程:________________________

  (2)、工程总造价(中标价):_____万元(大写:人民币柒拾肆万叁仟元整)。

  三、付款方式:

  工程量完成一半付中标价款的40%,竣工验收合格后付中标价款的20%;___年年底付工程决算价款的20%;剩余工程决算价款的20%于___年年底无息付清。在施工过程中,根据工程需要,乙方提前10天通知甲方工程款拨付,甲方应按期拨付,每拖延一天按拨付金额的1%支付违约金。甲方应严格按照该付款协议中规定年度付款方式全额付清,每拖延一天按应付金额的1%支付违约金。否则,乙方有权向甲方追偿,所产生的诉讼费、邮寄费、保全费、律师代理费以及延期支付工程款所产生的利息等一切费用由甲方承担。

  四、本协议未尽事宜由甲、乙双方参照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规协商解决,如发生争议协商解决,协商不成,起诉方可向______人民法院进行起诉。

  五、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效,甲方的工程款支付完毕后自动失效。

  六、本协议一式陆份,甲、乙双方各执贰份,_______住房和城乡建设局备案贰份。

  甲方:_____________________

  乙方:_____________________

  日期:_____________________

  日期:_____________________

  工程进度结算付款协议书 篇6

  甲方(委托付款方):

  乙方(付款方):

  丙方(收款方):

  甲方、乙方、丙方本着自愿、平等的原则,达成以下委托付款协议。

  1、甲方授权乙方向收款方:xx,支付甲方与其在xx年x月x日签订的《xx》合同,合同金额八百零伍万元整款项。

  收款人(公司全称):xx;

  收款人开户银行全称:xx;

  收款人账号:xx;

  2、乙方应在付款账户中保留足够余额,保证乙方能够及时确支付款项。

  3、丙方提供收款人公司全称、开户银行全称、开户行账号,信息有误或因其他原因延误付款与乙方无关。

  4、甲方对委托付款金额有异议,可向丙方进行查询。乙方对代付款金额的真实性、准确性不负有审查和鉴别责任。

  5、以下事项发生变更时,丙方应及时以书面形式通知甲方。

  (1)收款人名称;

  (2)收款人开户银行及账号。

  6、甲方应及时通知乙方,因甲方未能将变更情况及时通知乙方,乙方仍按原收款方户名、账号等付款引发争议的,乙方不承担任何责任。

  7、本协议未尽事宜经双方协商,可另拟协议补充条款,与本协议具有同等法律效力。

  8、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。本协议自甲、乙、丙三方签字并加盖公章之日起生效。

  9、甲、乙双方如需终止本协议,应提前30日书面通知对方,并履行终止协议手续。乙方在办理完成终止协议手续的同时,停止该项委托付款业务。

  甲方(委托付款方)

  乙方(付款方)

  丙方(收款方)

  日期:

  工程进度结算付款协议书 篇7

  甲方:_____________________有限公司

  乙方:_____________________有限公司

  鉴于甲乙双方于_______年_______月_______日签订为期1年的承包合同,由于条件发生变化,经双方协商同意提前解除合同,现就合同解除后结算支付工程尾款之事宜,双方经协商达成以下条款。

  1.经甲乙双方确认的工程尾款为:人民币_____________________元整(_____________________元)。

  2.甲方同意乙方于_______年_______月_______日持东方市地税部门提供的正式地税发票前来公司结算,甲方在收到乙方出具的正式发票后于_______年_______月_______日一次性支付工程尾款。或者,在此前期间客观原因未开出地税发票,乙方同意甲方甲方按照6.25%的税率扣除税款后代为缴纳,扣除税款后的余款_______年_______月_______日当日一次性付清。

  3.本协议发生的争议,双方应友好协商解决,协商不成可向当地人民法院提起诉讼。

  4.该协议作为双方协定的承包合同的补充协议,于承包合同具有同等法律效力。

  5.本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力,自双方签字盖章之日起生效。

  甲方:_____________________有限公司

  授权代表:_____________________

  日期:_______年_______月_______日

  乙方:_____________________有限公司

  授权代表:_____________________

  日期:_______年_______月_______日

  工程进度结算付款协议书 篇8

  甲方:山东丽都国际大酒店有限公司

  乙方:济宁市市中区盛祥经典广告装修工程有限公司

  因乙方承包甲方酒店装饰工程所发生的工程欠款,经甲乙双方本着公平、公正、平等的原则,达成以下付款协议:

  一、甲乙双方共同协议商定工程价款:

  双方共同委托第三方核定乙方承包的装饰工程价款,达成最终认可价格为(大写): (小写: )。

  二、工程款付款方式:

  甲方已支付乙方装饰工程款 ,下欠工程款 。经双方协商确定甲方于2011年月 日付给乙方工程款 ,剩余欠款待甲方试营业(拟定10月1日试营业)一个月后的十日内一次性付清。

  三、工程款付款形式为现金支票或转账支票。

  四、如到期甲方不能按时付款,甲方除承担所欠乙方工程款0.02%/月的利息外,并按所欠工程款的0.5%/日支付逾期金。

  五、自本付款协议书签订之日起,乙方在甲方所承包的装修、装饰工程,一次性无条件的交付甲方,所有权归属甲方。

  六、本协议在履行过程中如产生纠纷,双方可协商解决或到汶上县人民法院提起诉讼。

  七、本协议一式二份,甲乙双方各持一份。

  甲方:xx国际大酒店有限公司

  乙方:xx装修工程有限公司

  甲方代表签字:

  乙方代表签字:

  日期:

  工程进度结算付款协议书 篇9

  甲方:xx集团有限公司(以下简称甲方)

  乙方:xx(以下简称乙方)

  甲乙双方共同参与投标的xx(以下简称主合同),在双方共同努力下,业主将该合同授予甲方。经协商,甲乙双方就合作施工主合同工程施工事宜达成一致意见,以便共同遵守。

  第一条 工程实施责任及要求

  1、甲方将主合同项下全部工程的实施责任交乙方承担(包括该合同项下的全部变更工程)。

  2、工期、质量必须满足主合同或业主要求。

  第二条 甲方责任

  1、负责及时办理主合同的履约担保和动员预付款担保手续。

  2、负责为乙方实施主合同提供相应的授权,解决只能由甲方解决的事项。

  3、负责及时向乙方传递来自业主、监理、沿线地方政府的涉及本协议执行的指令、通知、图纸、资料等。

  4、负责在乙方所做计量支付申报工作上,及时办理需要自身完成的工作。

  5、负责工程质量、进度、文明施工、安全生产、环境保护、计量支付等方面的监督检查。

  第三条 乙方责任

  1、负责代甲方履行主合同的施工、缺陷修复及保修责任。

  2、负责以自身资源按照主合同要求完成该工程,自担风险、自负盈亏。

  3、自觉接受甲方、业主、监理的各项监督检查。

  4、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:甲方为办理主合同保函而向银行交纳的抵押金 元及相应的财务费 元。

  5、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:本协议履约保证金 元。

  6、保证不以甲方或项目部的名义从事于本工程无关的活动。

  7、未经甲方许可,不得将本工程的全部或任何部分转包或分包给第三方。

  8、负责及时清偿为实施本工程而产生的各类债务,及时支付民工工资。

  9、每月25日前向甲方报送当月统计报表及下月进度计划。业主计量支付报表批复后3日内传至甲方。

  10、工程结束后,除向业主提交完整的竣工资料外,还需向甲方提交业主终期支付报表,交工证书、施工总结等。

  11、负责为甲方派遣到本工程从事本工程管理、或解决需由甲方出面解决的问题的人员提供必要的工作和生活条件。

  第四条 印章管理

  项目经理部印鉴由甲方授权代表管理,用印范围只对业主和监理以及当地政府的各种报表、文件、资料、证明、工程结算及费用拨付等。因乙方组织施工所需的劳务合同、机械设备购置和租赁合同、各种材料采购和加工合同、临时征地合同等确实需要使用项目经理部名称和印鉴时,须经甲方代表同意,用印人必须是乙方或乙方授权代表。

  第五条 费用、结算与支付

  1、业主支付给本工程的动员预付款、材料预付款、工程结算款、奖金一律归乙方所有,相应的罚金亦由乙方承担。

  2、甲方收取管理费为主合同总价的xx%(含变更、索赔费用)。施工过程收取以乙方当月统计产值为基数进行计算,最终收取管理费总额以业主终期计量支付工程款为基数进行计算。乙方应在每月30日前将本月管理费汇至甲方指定账户。

  3、甲方收到银行保函抵押金后7日内支付乙方。

  4、业主履行了工程缺陷修复责任的前提下,甲方收到业主返还的质量保证金后7日内支付乙方。

  5、乙方负责承担本工程所发生的各种税赋,并按有关规定纳税。

  6、乙方负责承担甲方派出人员的工资,标准为: ,于每月30日前汇至甲方指定帐户,由甲方负责给派出人员发放工资,时间从本协议签订之日起至工程交工验收后6个月止。

  第六条 违约责任

  1、对于主合同所规定的`甲方的合同责任,双方按本协议规定的各自的责任分别承担。若由于自身原因造成违约,违约方不得要求另一方共同承担违约责任。

  2、进度与质量不符合业主要求,乙方应无条件整改,直至满足业主要求,否则,甲方有权解除本协议,部分或全部没收乙方的履约保证金、质量保证金,并承担由此给甲方造成的一切经济损失。

  3、若乙方施工造成环境污染,乙方须及时自费清除污染,赔偿受污染方的经济损失。

  4、由于乙方自身原因产生安全事故,导致乙方、甲方或第三方人身财产受损,乙方须自费承担事故处理费用,向受损方赔偿。

  5、若乙方未能按期完工,并因此招致业主对甲方的处罚,应全部由乙方承担,并加倍赔偿甲方的损失。

  6、若乙方未及时向甲方交纳管理费,则乙方应按延迟付款总额的0.5‰。日向甲方支付滞纳金。

  7、未足额缴纳各种保证金,甲方有权终止本协议并将本工程施工权收回。

  8、若乙方擅自将本工程分包转包或以甲方名义从事于本工程无关的经济活动,甲方有权终止合同收回工程,乙方应承担由此给甲方造成的一切经济损失。

  9、若乙方未及时清偿本工程实施所产生的债务,则乙方须承担由此给甲方造成的一切法律责任、经济和名誉损失。

  第七条 其他未尽事宜,双方友好协商,并签订补充协议。补充协议作为本协议的补充,不得与本协议相抵触,应与本协议一起共同执行。

  第八条 因履行本协议所引起的一切争议,双方应在诚信原则基础上协商解决。如协商不成,双方均可到甲方所在地人民法院起诉。

  第九条 附则

  1、本协议经双方签字盖章后生效。履行完协议约定的全部义务、工程竣工验收达标,移交全部工程资料,保修期满,结清各项费用后终止。

  2、本协议一式三份。甲方二份,乙方一份。

  甲方:(盖章)

  乙方:(盖章)

  代表:

  代表:

  住所:

  身份证号码:

  工程进度结算付款协议书 篇10

  委托方:(甲方)

  承揽方:(乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装承包合同条例》的有关规定,结合本工程具体情况,经双方平等协商,自愿达成以下协议:

  一、工程概况:

  (1)工程名称:

  制作安装安装地点:

  (2)项目实施开始于20 年 月 日,竣工日期为20 年 月 日。

  二、承包方式及工程造价:

  (1)依据乙方所提供的工程预算项目,包工包料进行施工。

  (2)甲方若变更设计应及时同乙方对工程价款、工程期限进行调整,新增部分内则按报价表中单价 结算。

  (3)合同总造价:(大写)(小写) (单位工程造价参照预算书决定)。

  三、甲乙双方的权利和义务:

  (一)甲方的权利和义务:

  1. 开工前负责人员接通施工现场电源,电费由甲方承担。

  2. 指定专人对工程进度、工程质量进行监督、办理中间交工项目的验收手续,负责工程验收确认签字。

  3. 甲方负责提供场地给乙方存放工具,乙方负责看管。

  4. 施工过程中,如遇设计变更、下雨、停电、以及人力不可抗拒的自然灾害,原定工期理因顺延。

  5. 工期竣工后,应在接到乙方验收申请三日内,会同乙方进行工程验收,对工程的质量问题,甲方必须以书面形式通知乙方,否则工程视甲方验收合格。

  (二)乙方的权利和义务:

  1. 按照双方商定的范围,做好材料的制作、供应和管理。

  2. 及时向甲方发出开工通知。施工时应严格按合同、预算施工、确保工程质量,按合同规定的时间如期完成和交付。

  3. 乙方负责清理现场卫生。

  4. 必须遵守甲方的安全保卫制度,做好施工现场的防火、治安工作。

  5. 工程验收合格后,乙方保修保修期内属乙方负责质量问题,负责无偿修复(不含人为性破坏及自然灾害破坏)。乙方承诺在接到甲方维修电话后,48小时内派人到甲方现场进行维护工作。

  6. 乙方在施工中,如发生的人身伤亡事故,自行负担,甲方不承担任何法律责任。保修期间因广告牌掉落引发的事故由乙方负责,甲方不负任何责任。

  四、工程付款方式:

  1.合同签定当天,甲方支付乙方工程预付款,占总工程款的 %,计人民币: 元,大写: 。

  2.施工人员进场施工,甲方支付乙方工程进度款,占总工总款的 %,计人民币:元,大写: 。

  3人民币: 元,大写: 。

  五、违约责任:

  (一)甲方:

  1. 未能按照承揽合同规定的内容履行自己应付的责任,除乙方竣工日期得以顺延外,还应赔偿乙方因此发生的实际损失。

  2. 工程途中停建,缓建或由于设计变更而造成的停工、返工,甲方应采取弥补措施或者减少损失,同时赔偿乙方由此造成的停工、返工、倒运、人员和机械设备调迁、材料和构件积压的实际损失。

  3. 工程未经验收,甲方提前或者擅自使用,既视同验收合格,由此发生的质量或者其他问题,由甲方自行负责。

  4. 不按合同规定的时间拨付工程款,乙方有权停止施工,以此产生的责任由甲方负责。

  5. 如遇特殊情况需要变更合同应及时与乙方取得联系,协商解决并以双方签字为准,否则应承担全部责任。

  6. 工程交付使用,甲方如未能按合同规定付款,应偿付逾期违约金,每日按总价的0.2%支付给乙方。

  (二)乙方:

  1. 工程质量不符合合同规定,负责无偿整改。

  2. 工程交付时间不符合规定,应偿付逾期违约金,每日按总价的0.2%支付违约金给甲方。

  3. 乙方按双方约定的内容、方式完成合同规定的制作工作,乙方如需变更内容时,经过甲方书面同意,若质量出现问题,双方应协调达成解决协议,再行议付。

  六、 本合同有效期内因自然灾害及因国家法律政策变更等人力不可抗拒的因素,造成本合同及其补充协议内容部分或全部不能履行,双方互不承担违约责任。但应在四十八小时内,将相关事件、可能引发后果等情况以书面形式通知另一方,并且在事件发生后的十五天内,向另一方提交有关权威部门的证明,及本合同(包括补充协议)约定义务与责任不能履行或需要延期的报告。

  七、工程审批手续由 方办理,甲方应提供市政、工商所需的材料。

  八、甲、乙方发送通知的方法,如用电报、电传通知时,凡涉及双方权利、义务的,应随之以书面形式通知。合同中所列甲、乙方的地址即为各方的收件地址。如若地址有更改,须及时用书面通知他方。凡按各方最后地址送达的通知或其他有关文件均视为有效送达。

  九、本协议涉及的设计图、制作图、工程报价预算书均可作为附件,具有同等法律效力。

  十、在履行本合同过程中,如发生争议,双方应协商解决;如协商不成,甲乙任何一方可向当地仲裁委员会申请仲裁。

  十一、其他:

  十二、本合同一式两份,双方签字。盖章后生效,甲乙双方各执一份。工程完工,款项结清,本合同自然终止。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  ________年____月____日

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