老年人慢性四病健康管理实施方案

2024-04-27 方案

　　为了确保事情或工作有效开展，时常需要预先开展方案准备工作，方案是在案前得出的方法计划。方案要怎么制定呢？以下是小编为大家整理的老年人慢性四病健康管理实施方案，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 1

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

　　一、老年人管理、督导

　　1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

　　2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

　　3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

　　二、高血压管理、督导

　　1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

　　2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的.健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血压控制情况。

　　三、糖尿病管理、督导

　　1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

　　2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血糖控制情况。

　　四、重性精神病管理、督导

　　1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

　　2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

　　3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

　　4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

　　五、健康教育

　　1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

　　2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

　　3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

　　六、死因监测管理、督导

　　1、辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

　　2、辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

　　3、辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 2

　　一、指导思想

　　以“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

　　二、目标

　　慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

　　三、组织领导

　　成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组:

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

　　四、活动内容和安排

　　（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

　　1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

　　2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。

　　3、各科室认真学习并领会实施方案。

　　（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

　　影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

　　（三）实施阶段：8月1日—9月30日

　　1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的.领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

　　2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

　　3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

　　4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

　　5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

　　6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

　　1、总结阶段：

　　试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

　　2、推广阶段：

　　将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导，推进方案实施。

　　在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

　　（二）履行部门职责，落实综合措施。

　　加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 3

　　为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　三、高血压病患者健康管理

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的`健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 4

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的.预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

　　一、工作目标

　　1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

　　3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　二、建档工作目标

　　1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压、糖尿病工作目标

　　1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；

　　2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 5

　　为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

　　一、项目目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目标：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

　　2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

　　3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

　　①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

　　②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

　　二、建档和健康管理目标

　　1、高血压：

　　1）高血压患者健康管理率≥50%

　　2）高血压规范管理率≥90%

　　规范要求：

　　①档案记录（面访4次）

　　②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

　　2、糖尿病：

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者规范管理率≥90%

　　规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

　　①档案记录（至少4次面访）

　　②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

　　3、患有慢病的'低保人群：低保人群建档率≥95%

　　三、具体实施方法

　　1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

　　2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

　　3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 6

　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

　　一、工作目标：

　　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　（一）高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并最少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的`干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　（二）糖尿病工作目标

　　1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务：

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

　　三、社区慢病管理工作计划：

　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

　　2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

　　6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

　　7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 7

　　为切实做好全省高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍（以下简称“四病”）全程管理工作，巩固完善工作成效、规范督导评价流程，根据《甘肃高血压防治实施方案（20xx版）》《甘肃省糖尿病防治实施方案（20xx版）》《甘肃省结核病防治实施方案（20xx版）》和《甘肃省严重精神障碍防治管理实施方案（20xx年版）》文件精神，特制定本方案。

　　一、评价对象

　　“四病”评价对象包括全省各级卫生健康行政部门、各级疾病预防控制机构、各基层医疗卫生机构（包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心，村卫生室、社区卫生服务站）、各专业防治机构工作人员。

　　二、评价原则

　　（一）程序公正、结果公开。建立综合评价指标体系，突出评价程序、内容、标准客观公正，评价结果真实有效，并以适当形式公布，自觉接受监督。

　　（二）科学可行、严谨规范。各地、各县（市、区）应根据当地实际严格论证，制定本地区兼具科学性和可操作性的评价方案，强化评价过程的质控，规范评价程序，不断提高评价质量。

　　（三）奖罚并重、跟踪整改。各级要坚持评价结果与补助经费挂钩，结果好的奖励，落后的适当扣减补助经费。各级卫生健康行政部门要根据评价发现的问题，及时整改，举一反三，持续改进“四病”全程管理工作。

　　三、评价内容

　　“四病”中高血压、糖尿病、结核病全程管理综合评价重点从组织管理、规范开展工作情况和效果评价等3个方面建立评价体系；严重精神障碍患者全程管理综合评价重点从配套体系、行政督导、效果评价3个方面建立评价体系。

　　高血压防治组织管理占20分，重点评价各地卫生健康行政部门对《甘肃高血压防治实施方案（20xx版）》组织落实及评价情况；规范开展工作情况占52分，重点评价医疗机构开展高血压规范化诊疗情况；效果评价占28分，重点评价家庭医生签约对象的高血压知晓率等核心指标。

　　糖尿病防治组织管理占20分，重点评价各地卫生健康行政部门对《甘肃糖尿病防治实施方案（20xx版）》组织落实及评价情况；规范开展工作情况占52分，重点评价医疗机构开展糖尿病规范化诊疗情况；效果评价占28分，重点评价家庭医生签约对象的糖尿病知晓率等核心指标。

　　结核病防治组织管理占20分，重点评价各地卫生健康行政部门对《甘肃结核病防治实施方案（20xx版）》组织落实及评价情况；规范开展工作情况占50分，重点评价定点医疗机构、疾控机构开展结核病规范化防治情况；效果评价占30分，重点评价家庭医生对签约对象的管理情况和各地结核病防治核心指标。

　　严重精神障碍患者防治管理重点评价配套体系、行政督导、效果评价指标，分省、市、县、乡、村五级，配套体系重点评价全省建立健全严重精神障碍患者全程管理必备支撑体系建设，共100分；行政督导重点评价卫生健康行政部门和相关部门落实职责情况，共100分；效果评价重点评价核心指标完成情况的管控，共100分。

　　四、组织实施

　　（一）评价组织。市、县两级卫生健康行政部门应根据省级方案制定本地区具体的实施方案和督导方案，并负责组织实施评价工作，要对本辖区落实“四病”全程管理工作进行督查、指导，协调解决具体问题。

　　（二）评价期限。1个年度为1个评价周期，自20xx年起，各地根据情况自行选择时间组织开展综合评价，于12月底前将综合评价结果上报省卫生健康委；省级次年1至2月份进行集中组织综合评价。

　　（三）结果评定。对全省综合评价结果进行等级评定，评价结果达95分以上视为优秀等次；达85～94分视为良好等次；达80～84分以上视为合格等次；80分以下视为不达标等次。对不达标等次中后三名将进行通报批评并下发整改通知。

　　五、结果应用

　　市、县级卫生健康行政部门通过评价辖区内医疗卫生机构“四病”全程管理情况，进一步推进“四病”全程管理规范化，逐步提高“四病”全程管理实效，并将评价结果与医院千分制评价、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目等奖惩措施进行挂钩，对综合评价排名后三位的市州进行项目资金扣减，用于奖励评价结果前三名的市州。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要高度重视“四病”全程管理综合评价工作，将其作为健康扶贫工作的`重要组成部分，纳入公共卫生项目年度工作计划，建立长效评价机制，认真组织实施，落实评价结果应用。

　　（二）落实责任分工。各地要负责指导各县（市、区）卫生健康行政部门制定具体实施方案，对综合评价工作进行督导检查；各级卫生健康行政部门负责制定具体实施方案，并组织实施评价工作。

　　（三）规范评价工作。各级卫生健康行政部门要加强对评价工作的管理和指导，健全管理制度和工作流程，强化评价过程的质控，规范评价程序，不断提高评价质量。

　　（四）落实监督管理。各级卫生健康行政部门要加强对评价工作的监督，建立评价质量负责制，组织专人对评价工作进行检查，监督评价质量和效率。严格评价纪律，要轻车简从，严禁超标准接待、赠送礼品，严禁提供虚假材料、妨碍评价工作正常开展等影响综合评价秩序的情况发生。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 8

　　一、工作目标

　　（一）全县建立档立卡贫困人口慢性“四病”患者管理率达到95%以上。

　　（二）全县65岁以上人群慢性“四病”患者管理率达到95%。

　　（三）高血压、糖尿病患者管理率达到60%以上，结核病患者管理率达到95%以上，严重精神障碍患者报告患病率达到4‰以上。

　　（四）高血压、糖尿病患者规范管理率达到60%以上，肺结核患者规范管理率达到95%以上，严重精神障碍患者规范管理率达到80%以上。

　　（五）基本实现慢性“四病”家庭医生签约服务覆盖全人群。

　　二、慢性“四病”工作任务完成情况

　　截止5月底，全县高血压患者管理23521人，管理率48.83%，规范管理率90.64%，血压控制16377人，血压控制率69.48%，家庭医生签约率8.47%，建档立卡贫困人口高血压患者管理率98.04%。

　　2型糖尿病患者管理18053人，管理率22.75%,规范管理率86.89%，血糖控制2640人，血糖控制率62.88%，家庭医生签约率7.82%，建档立卡贫困人口糖尿病患者管理率90.07%。

　　严重精神障碍患者在管患者1044人，报告患病率4.51‰，规范管理987人，规范管理率94.54%，面访961人，面访率92.05%，服药患者518人，服药率49.62%，规律服药431人，规律服药率41.28%；其中精神分裂症服药312人，精神分裂症服药率55.52%，精神分裂症规律服药265人，精神分裂症规律服药率47.15%；严重精神障碍患者家庭医生签约率95.88%。

　　肺结核患者病原学阳性率70%；病原学阳性肺结核病人密切接触者筛查率100%；新病原学阳性患者耐药筛查100%；耐多药患者高危人群耐药筛查率100%；耐多药患者纳入治疗率100%；总体到位率100%；普通肺结核患者治疗成功率100%；肺结核患者健康管理率44.44%。

　　三、存在主要问题

　　（一）慢性“四病”管理工作认识不到位。慢性“四病”管理工作指标及要求明显高于以往，基层工作人员接受度普遍偏低。县级医院对慢性“四病”管理工作重视程度不够，参与较少，对基层医疗机构培训指导不到位，落实首诊测血压、协同报病、双向转诊情况较差，慢性“四病”质控中心（专家组）的作用未能充分发挥。

　　（二）基层医疗机构服务能力不到位。基层医疗卫生机构特别是村医的慢病诊治、管理水平不高，不能真正解决患者的健康问题；技术指导及督导检查不到位，考核流于形式。各级医疗机构首诊测血压制度落实不严格，基层医疗卫生机构未认真开展辖区高血压、糖尿病患者的.主动筛查，高血压、糖尿病患者发现率普遍较低，导致高血压、糖尿病患者的管理率也偏低。

　　（三）慢性“四病”管控不到位。全县疾控机构、医疗机构、基层医疗卫生机构共同参与的慢性病防、治、管“三位一体”工作机制尚不完善；家庭医生签约服务措施落实不到位，签约服务不能从根本上解决患者的健康问题，患者满意度不高，依从性较差，家庭医生存在签约而不履约情况；医院及独立体检数据利用率偏低。

　　四、工作推进措施

　　（一）加强绩效管理。县卫健局加强对疾控机构、医院、基层医疗卫生机构慢性“四病”管理工作进行综合评价，评价结果与千分制考评、家庭医生签约服务考核、基本公共卫生服务绩效考核等奖惩措施挂钩。基层医疗机构将慢性“四病”管理工作纳入基本公共卫生服务绩效考核制度，根据相关考核标准和方法对村级及社区服务站慢病管理年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。

　　（二）提高慢性“四病”发现比例。各乡镇要制定本辖区高血压、糖尿病患者筛查方案；合理利用医院及独立体检数据，一条山镇卫生院和一条山社区卫生服务中心与定点体检医疗机构建立信息互通机制，对城镇职工每年一次健康体检工作发现的血压和血糖异常人群进行登记，将漏管患者直接纳入管理；通过门诊监测、药店降压降糖药监测，全面摸排等多种方式，提升高血压、糖尿病、严重精神障碍患者发现比例。

　　（三）做实做细签约服务，提高综合医院参与度。

　　统筹县疾控机构、医院、基层医疗卫生机构资源，依托甘肃省慢性病管理信息系统，完善由1名县级医生、1名乡医和1名村医共同签约、共同履约的“1+1+1”签约服务模式，建档立卡贫困人群实行市县乡村四级组成1+1+1+1签约服务，有序推进慢性“四病”患者的签约服务，确保签约一人，履约一人，做实一人。县卫生健康局定期对各级签约医生履职情况进行督导通报，加大对县级医院、基层医疗卫生机构和乡村医生规范履约工作的检查指导力度，做实做细签约服务各项工作。

　　（四）规范开展管理、提高工作质量。

　　县卫生健康局对县级医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室中从事慢性“四病”临床诊疗、管理人员进行重点培训，提升县级医院慢性“四病”规范化诊疗能力。疾控中心要对标对表目标任务，定期分析研判慢性“四病”健康管理目标任务进展及质量，及时调整工作进度及重点；县级慢性“四病”临床质控中心（专家组）要指导基层医疗卫生机构规范开展诊疗和双向转诊工作。充分利用甘肃省慢性病管理信息系统，规范开展慢性病筛查健康、风险评估、管理、效果评价等，实现慢病管理信息化。

　　（五）规范开展特殊人群管理工作。

　　进一步加强县人民医院精神卫生科能力建设，提升精神卫生服务能力。县人民医院设立精神科（心理健康）门诊，至少要配备2名具备执业资质的专职精神卫生科医师定期在门诊开展诊疗服务。

　　定点医院结核病门诊医生要做好病人的健康教育工作，告知病人规律服药、随访检查的重要性和中断治疗的危害性，接受基层医生的访视管理；基层医疗机构要加强对病人的督导管理，居民健康档案等信息平台肺结核患者随访信息录入要及时准确；疾控中心做好定点医院的业务指导工作，定期核查病人登记和网络报告信息。

　　五、具体工作要求

　　（一）强化服务，落实整改。全县各医疗机构要根据本单位职责，对照目标任务，定期分析研判慢性“四病”健康管理目标任务进展及质量，及时调整工作进度及重点。目前全县各乡镇“两病”（高血压和2型糖尿病患者）的管理人数和管理率与目标任务数和目标管理率相差较大，各乡镇要认真研判分析，提出整改措施，确保按期完成工作任务。

　　（二）强化督导，压实责任。实行“两病”综合管理周报告制度，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心每周五上报“两病”综合管理工作进度。县卫健局将进一步加大督促整改力度，落实监管责任制和责任追究制，对“两病”综合管理工作滞后、进度缓慢或未积极整改的单位和个人进行约谈或问责处理。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 9

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的.效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划建立慢病工作制度

　　对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　五、督导和考核

　　1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 10

　　为增进老年人健康福祉，落实县委县政府《关于印发20xx年为民办实事项目的通知》（洪发〔20xx〕1号）精神，根据市卫健委《关于开展20xx年65岁以上老年人健康关爱行动的通知》（宿卫老健〔20xx〕3号）要求，特制定泗洪县20xx年老年人健康管理工作实施方案如下：

　　一、工作目标

　　全年全面完成市卫健委下达的65岁以上老年人健康体检任务，健康管理率达到72%。

　　二、主要内容

　　1、目标任务：根据各乡镇（街道）65岁以上老年人常住人口数，制定各乡镇（街道）65岁以上老年人健康管理任务数（见附件）。如省市对老年人健康管理率进行调整，任务数也作相应调整。

　　2、基本内容：原则上按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人健康管理项目执行，包括体格检查、辅助检查和健康指导。

　　（1）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　（2）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部彩超（肝胆胰脾）检查。

　　（3）健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。

　　3、加强老年人健康体检信息系统应用：自20xx年起，老年人健康体检数据全部录入体检信息系统，县级将以各乡镇（街道）信息系统数据情况作为考核老年人健康体检工作的依据。

　　三、工作进度

　　1、20xx年一季度：制定65岁以上老年人健康管理工作方案，加强工作指导和督查。

　　2、20xx年二季度：完成65岁以上老年人健康体检任务的`60%。

　　3、20xx年三季度：完成65岁以上老年人健康体检任务的80%。

　　4、20xx年四季度：全面完成65岁以上老年人健康体检任务。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织管理。各卫健中心要建立健全工作考核机制，加强质量管控，定期对项目实施情况进行考核评估，促进项目管理科学规范。

　　（二）整合体检项目。要加强各部门协调，整合多方资源，将基本公共卫生服务健康体检与离退休干部、退休职工等健康体检有效整合，对年度内既可享有基本公共卫生服务健康体检也可参加其他健康体检的65岁以上居民，在不增加费用支出的情况下，凭本人体检记录，可结合实际将重复项目等价替换为适合老年人的推荐项目。

　　（三）做好特殊群体健康服务。县卫生健康局将配合县相关部门，结合实际制定符合特需体检项目，指定专门体检机构、明确专人负责、争取财政经费支持。

　　（四）加强结果应用。要及时告知体检对象健康评价结果，并将体检信息及时录入或归集到老年人个人健康档案，加大对老年人健康体检结果综合分析应用力度，全面评估老年人健康状况、主要危险因素，为完善健康管理政策，采取有效干预措施提供决策依据。逐步实现向老年人开放查询。

　　（五）强化宣传监督。要充分利用电视、广播、网络媒体等形式，广泛开展老年人健康体检相关政策宣传，调动老年人参加健康体检的积极性。要对服务规范性、体检完整性、评价准确性等开展经常性监督，并将老年人健康体检完成数量、质量与经费补助紧密挂钩，做到健康问题早发现、早诊断、早治疗，扩大项目成效和社会影响力，确保此项民生实事取得实效。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 11

　　人到老年，机体的器官组织形态和功能都发生了退行性变化，脏腑气血生理机能自然衰退，阴阳失衡，呈现虚证和虚实夹杂证；同时社会角色和地位的改变，带来心理上的变化，易产生孤独寂寞、忧郁多疑、烦躁易怒、失落等心理状态。因此对于老年人的养生保健应从心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等多方面进行。

　　（一）老年体质辨识及保健指导

　　根据辨识出的九种体质（正常体质，阴虚体质、阳虚体质、气虚体质、血虚体质、阳盛本质、血瘀体质、痰湿体质、气郁体质），选择适合相应体质的养生方法，具体方法参见《中医体质辨识》。

　　（二）老年饮食保健

　　（1）通过发放中医食疗健康处方、宣传单，开设主题社区讲座等方式，使老年人养成良好的饮食习惯。比如由于老年人消化吸收功能减弱、对各种营养素的吸收功能也减弱，要指导老人通过合理饮食来补充维生素、钙、铁的吸收。如富含钙的食物首推牛奶及奶制品。

　　（2）普及科学膳食、中医饮食保健知识等，纠正不良的饮食习惯，提高免疫力，预防疾病的发生。

　　（3）老年人的脾胃功能减弱明显，因此老年人的饮食调摄应以营养丰富、清淡易消化为原则，做到饮食多样化，食宜清淡、熟软，进食宜缓，食要限量，少吃多餐。

　　（4）可常食桑葚、荔枝、松子、黑木耳、菠菜、胡萝卜、猪肉、羊肉、牛肝、羊肝、甲鱼、海参等食物。这些食物都具有补血养血的作用，以增强免疫力。

　　（5）预防便秘，便秘可以加重心脏负担，影响肺的通、换气功能，使腹压升高、养耗增加，诱发心绞痛、心梗、中风等疾病，所以老年人应通过饮食调理，多吃蔬菜、水果、增加膳食纤维，适当运动，养成定时排便的良好习惯。

　　（三）心理调摄

　　（1）开设主题社区讲座等方式，对老年人的'心理健康进行指导。

　　（2）随着年龄的增加，老年人容易发生性格和情绪变化。最常见的有焦虑、易激动、抑郁、情绪多变、孤僻、固执等。

　　（3）老年人可以通过欣赏音乐、习字作画、垂钓怡情等方法进行心理调摄，缓解疲劳、平稳血压和心律，达到心身愉悦的目的。

　　（4）说服老人加强心理的自我调整，避免易激动、大喜大悲、大怒等情绪剧烈变化，以防止因情绪波动导致血压升高、中风、心绞痛、心梗，甚至猝死现象发生。

　　（5）组织集体康复娱乐活动，鼓励老年人间的社会交往，以消除孤独恐惧、忧郁多疑、烦躁易怒等情绪，促进功能恢复并改善老年人的不良心态。

　　（6）避免劳心过度：人的血液循环与心有关，大脑的血液靠心脏源源不断供给，若思虑过度，就会耗伤心血，因此老年人，尤其是血虚体质的老年人不可用脑过度。一旦感到大脑疲劳时，就要调节一下，观赏一阵风景，使心情愉快起来，就能很快消除脑的疲劳。

　　（四）老年运动保健

　　（1）通过发放宣传单，开设主题社区讲座等方式，传授适合于老年人的保健运动方法，使老年人养成良好的运动习惯。

　　（2）适当有规律的运动对改善老年人的心血管系统，改善心肺的供氧能力，提高肌力，增加关节活动能力和活动范围，延缓软骨老化都具有明显的保健作用。针对不同的老人要用不同的运动方式指导，要特别注意量力而行。老年人运动锻炼要遵循因人制宜、适时适量、循序渐进、持之以恒的原则。

　　（3）适合老年人的运动项目有太极拳、八段锦、慢跑、散步、游泳、放风筝、练气功等等中国传统的健身方式。如果身体不适可暂时停止运动，不要勉强。锻炼3个月以后，应进行自我健康小结，总结睡眠、二便、食欲、心率、心律是否正常，一旦发现异常情况，应及时就诊，采取措施。

　　（4）慎防“久视伤血”：中医认为“目得血而能视”，因此长时间看书、看报、看电视等，不仅会损伤眼睛的视物功能，还会使本来就不足的血更虚。一般目视一个小时左右，应适当活动一下，使眼部肌肉得到放松，以恢复目之疲劳。

　　（五）慢性疾病的预防

　　（1）通过发放中医食疗健康处方、宣传单，开设主题社区讲座等方式，传授中医药及现代医学预防老年人常见疾病的知识方法，提高老年人的自我防病意识，增强防病保健能力。

　　（2）对引起老年人日常生活活动能力下降的最常见疾病如高血压、冠心病、Ⅱ型糖尿病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病和老年痴呆疾病等的预防进行指导，降低这些慢性病的发生率，防止老年人发生意外伤害，也是老年保健工作的关键。

　　（3）运用中医中药的方式来降低肥胖，高血压，高血糠，血脂异常，减少吸烟，增加运动等来干预导致心脑血管疾病发生的危险因素。如用中医针灸等方式来减少脑中风的发生等。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 12

　　为进一步做好我社区老年人中医健康管理工作，提高我社区老年人健康水平，现就我社区老年人中医健康管理工作制定如下方案。

　　一、管理对象

　　辖区内60岁及以上常住居民（以下简称老年人）。

　　二、工作目标

　　辖区内60岁以上老年人健康体检率不低于60%。

　　三、管理内容

　　对老年人每年进行1次健康管理，内容包括：

　　（一）生活方式和健康状况评估：通过望、问、闻、切四诊进行辨证及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　（二）体格检查：过望、问、闻、切四诊进行粗测判断。

　　（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超、眼底等检查。

　　（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

　　1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

　　2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

　　3、进行健康生活方式以及意外伤害预防和自救等健康指导。

　　4、告知或预约下一次健康管理服务的时间。

　　四、时间安排

　　每年的11月份之前完成健康管理工作。

　　五、责任主体

　　1、依照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》关于中医健康管理的.相关要求，组织社区中医人员，成立老年人健康管理技术小组，具体负责老年人中医健康管理的实施工作，保证老年人健康管理的质量。

　　2、每次健康体检结果后及时将相关信息记入《健康档案》，做到老年人中医健康管理与建立健康档案、慢病管理等工作相衔接。

　　3、及时掌握辖区内60岁及以上老年人口增加、减少、死亡等信息变化，掌握老年人的基本情况。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 13

　　一、背景

　　实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。根据《国家基本公共卫生服务项目考核指标体系》及《中医药健康管理服务规范》，结合地区实际，特制订淮安区《基本公共卫生服务项目实施细则―老年人中医药健康管理服务实施方案》，以指导我区的老年人中医药健康管理服务工作的.开展。

　　二、目标指标

　　1、掌握辖区内65岁以上老年人口数量，各乡镇有分村65岁以上老人名单，并有相应统计表，按季度动态更新。掌握老年人的中医体质辨识情况。

　　2、每年为65岁以上老年人进行1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。老年人中医药健康管理服务率≥35％，老年人中医药健康管理服务记录表完整率≥90％。

　　三、对策措施

　　1、加强组织管理。各单位要成立专门的老年人中医药健康管理服务领导小组和技术指导组，形成管理服务制度，落实奖惩措施。各行政村有专（兼）职人员开展中医药服务，并做好工作记录。各乡镇要按照区工作方案要求，加强对开展老年人中医体质辨识工作的人员的中医药知识和技能培训。并加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

　　2、老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间开展。

　　3、各乡镇要设置和配备开展老年人中医药管理服务的相应的设备和条件。

　　4、加强宣传、告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

　　5、及时完成老年人中医药服务健康管理档案，完整记录相关信息。

　　四、进度安排

　　1、10月份，全面启动65岁以上老年人中医药健康管理服务管理工作，制定工作计划，召开村医会议，安排各项工作。

　　2、11月份，完成辖区35%以上老年人中医药健康管理服务。

　　五、考核评估

　　各单位对工作进度开展情况实行周报，区卫生局实施考核，对项目各项指标进行评价。考核严格按照《公共卫生服务项目绩效考核方案》进行。考核结果直接与经费挂钩。

　　六、经费兑现

　　参照《公共卫生服务项目资金管理暂行办法》，兑现发放工作经费。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 14

　　根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》（第三版）的要求，并结合我镇实际，特制定本实施方案。

　　一、组织领导

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　领导小组下设办公室于卫生院，祝文斌同志兼任办公室主任，任家兵同志负责日常事务。

　　二、项目目标

　　（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

　　（二）掌握辖区内老年人的基本情况，并登记管理。争取到20xx年底老年人健康管理率达80%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

　　三、项目范围

　　辖区内65岁及以上常住居民。

　　四、项目内容

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导

　　（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗筛判断。

　　（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝胆胰脾）、心电图检查。

　　（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

　　1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　　2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转载诊。

　　3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

　　4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

　　5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。

　　（五）中医体质辨识及中医药健康保健指导。

　　五、项目组织与实施

　　1、卫生院加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

　　2、由卫生院组织，村卫生室负责通知、预约65岁及以上居民到卫生院体检并接受健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。体检表填写、录入、装档，管理率达80%以上。

　　3、65岁老年人管理电子台账登记，须完善台账登记相关项目，如户号、档案号、电话、身份证号、住址、辅查项目完成情况，体检通知单发放时间及体检反馈单发放时间。

　　4、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

　　5、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作

　　六、考核指标

　　1、老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

　　2、老年人健康体检表完整率≥80%，老年人健康体检表完整率＝填写完整的`健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

　　七、奖惩措施

　　卫生院对于完成年度工作指标项目较好的村医执予以鼓励，及时拨付项目经费，对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费。

　　老年人慢性四病健康管理实施方案 15

　　为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的老年人健康管理服务规范的要求，结合我场实际情况，制定本实施方案。

　　一、组织管理

　　1、成立老年人健康管理领导小组为保证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组。

　　2、合理安排体检，各科室各负其责中心制定便捷的健康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。合理科学的安排体检时间，场直地区将原来的集中式体检改为分散式体检，分场仍以巡回、预约集中体检式为主，各科室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相关工作人员完成体检任务。

　　二、服务对象

　　辖区内65岁及以上常住老年人。

　　三、服务目标

　　1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全场老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。

　　2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。2020年老年人健康管理率达75％以上。

　　3、每年为老年人免费进行一次体格检查，2020年老年人体检率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

　　四、服务内容

　　对全场老年人登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

　　1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情况并认真、仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问题的老年人进行健康咨询指导和干预等。

　　2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

　　3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

　　4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。