护理交班报告书写规范

2024-02-29

　　随着个人的素质不断提高，报告有着举足轻重的地位，报告中涉及到专业性术语要解释清楚。那么，报告到底怎么写才合适呢？下面是小编精心整理的护理交班报告书写规范，希望对大家有所帮助。

　　病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。

　　（一）交班内容

　　1. 出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。

　　2. 新入院及转入患者应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。

　　3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。除ICU外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。

　　4. 手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。

　　5. 产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。

　　6. 老年、小儿及生活不能自理的患者应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。

　　此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。

　　（二）书写顺序

　　1. 用蓝钢笔填写眉栏各项，如日期、时间、科别、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。

　　2. 先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。

　　（三）书写要求

　　1. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。

　　2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。

　　3. 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。

　　4. 填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告生命体征（T、P、R）并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理情况。3岁以下患儿，新入首次记录TPR，以后只记录T即可。

　　5. 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔做“※”标记。每个患者情况记录之间应留有两个空格。

　　6. 根据交班内容的多少，可于交班前1~1.5h书写，写完后注明页数并签全名。

　　1.护士随时巡视病房，要观察的内容包括：

　　(1)患者和家属的主诉和患者的不适感觉；

　　(2)观察到或检查到的患者病情的变化；

　　(3)各种疾病的初期症状和合并症；

　　(4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。

　　2.病情观察后的记录

　　(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。

　　(2)随着病情变化随时记录，例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。

　　(3)检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。

　　3.护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。

　　通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条不紊。

　　收集资料方面

　　有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。

　　内容书写方面

　　主观臆断，内容千篇一律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

　　针对病区交班报告出现的问题，我们通过：

　　第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；

　　第二，互控：每班之间相互检控；

　　第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。

　　掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。

　　交班报告的内容要简明扼要、语句通顺，正确运用医学术语和通用的外文缩写，表述准确。病情发展是动态的、连续的，所以交班报告的书写应注意重点突出，前呼后应，既要回答上一班提出的问题，还要交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。

　　加强责任心，严密观察病情，要不断学习积累专业知识，平时多看、多学、多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不断进行总结，逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中，如果术语运用不当，则会出现词不达意的情况，不能反映中医病症的症状。因此，要求护士必须学习中医理论基础，运用中医辨证施护方法，提高观察病情和准确反应病情的能力。

　　增强法律意识，自《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题，而常常忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护意识和法律观念不强。

　　加强检查和管理，建立科室质控体系，实行“护士长—质控小组—护士”自控三级质控方法，及时反馈督促改进，持续质量改进循环。

　　一、交班记录项目应填写齐全，内容完整，字迹清楚。

　　二、如交班内容较多需续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，医师签名签在最后一张续页上。

　　三、白班记录用蓝黑笔书写，夜班记录用红笔书写。

　　四、交班对象范围：

　　①新入院病人；

　　②病危及病重病人；

　　③手术治疗前后；

　　④病情发生变化的病人；

　　⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人。在病人姓名下用红笔填写①新入院病人（写“新”）；

　　②病人病情（写“一般、病重、病危”）；