事故调查报告

2023-11-27 调查报告

  在生活中,我们使用报告的情况越来越多,我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。你知道怎样写报告才能写的好吗?下面是小编为大家整理的事故调查报告,仅供参考,希望能够帮助到大家。

事故调查报告1

  一、事故经过

  xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院推荐转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院推荐转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的.有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告2

  xx公安分局消防科:

  2010年9月12日(星期天)上午10点50分左右,xx学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100。00元。

  一、学校概况

  xxx学校位于xx区xx镇xx村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

  学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于2009年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00———18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

  二、事故经过

  9月12日(星期天)午10时左右,作业人员xxx将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是xxx引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李xx,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG:两瓶4KG),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

  三、事故损失

  茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

  茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的.。9月12日上午,兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李xx的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

  2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李xx身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

  3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李xx自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李xx的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

  五、事故教训和今后的防范措施

  尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

  1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

  2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

  3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告3

  一、工程名称:xx小区

  二、施工单位:xx公司

  三、事故过程:

  20xx年xx月29日上午9时20分,xx小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。

  事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。

  四、事故类别及性质:

  根据现场勘查和取证,认定是一齐一般火灾安全职责事故。

  五、事故发生原因:

  根据现场分析,以及当天作业资料推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

  六、对事故相关职责人的处理:

  1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。

  2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

  七、今后的`防范和整改措施

  1、加强工人岗前安全教育,异常是特种作业人员必须持证上岗。

  2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

  3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。

事故调查报告4

  摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

  关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包

  一、事故背景

  (一)工程概况

  1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程

  2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

  3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。

  (二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系

  1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2010年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

  2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

  3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施

  工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

  (2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

  4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

  5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总局

  6.项目投资主体与参建各方关系示意图

  二、事故发生过程

  20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。

  事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。

  三、事故分析

  (一)直接原因

  1.操作原则不规范

  一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。

  2.施工过程中业主方过于求快

  由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的'湘湖站,编号则为2007-010-07-01,原施工计

  划在20xx年12月完成。

  虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。

  3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗

  对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

  4.“项目部管理”成了转包

  中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。

  5.地铁路线多次改动

  地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。

  (二)间接原因

  1.施工技术问题

  施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷

  2.土地太软造成土地滑移

  土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。

  (三)事故性质

  根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。

  四、事故处理

  (一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

  (二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

  (三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。

  (四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

  同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:

  1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导

  各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!

  2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患

  各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。

事故调查报告5

  近日,《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求,哈市将加强食品安全日常监测工作,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警,按照事故级别启动应急预案,发生事故需在1小时内初次报告。

  A 按照事故级别启动应急预案

  《预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围,分为特别重大食品安全事故(Ⅰ级)、重大食品安全事故(Ⅱ级)、较大食品安全事故(Ⅲ级)和一般食品安全事故(Ⅳ级)4个级别。

  接到食品安全事故报告后,各区、县(市)食品药品监管(市场监管)部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后,分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门,按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故,由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议,经市政府批准后,成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部(以下简称指挥部),统一领导和指挥事故应急处置工作;一般食品安全事故,由事故所在区、县(市)政府组织成立相应的应急处置指挥机构,统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。

  B 加强食品安全日常监测预警

  食品安全监管部门应按照各自职责,加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的'食品安全日常监测,及时分析监测结果。同时,依托国家及省食品安全风险监测网,开展全市食品安全风险监测工作,对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析,及时发现食品安全隐患,为政府决策提供科学依据。

  相关部门应按照各自职责,对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警。

  C 处理结束10日内作出总结报告

  《预案》要求,事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告;根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告;在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等,如有可能应报告事故的简要经过。

  在食品安全事故处置过程中,要遵循事故发生发展的客观规律,结合实际情况和防控工作需要,根据评估结果及时调整应急响应级别,直至响应终止。

事故调查报告6

XX公安分局消防科:

  XX年9月12日(星期天)上午10点50分左右,XX学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100.00元。

  一、学校概况

  XX学校位于XX区XX镇XX村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

  学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于2009年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00-18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员XX兼职。

  二、事故经过

  9月12日(星期天)午10时左右,作业人员XX将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是XX引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员XX,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师XX和保洁员余XX也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG:两瓶4KG),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

  三、事故损失

  茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员XX、文XX老师和保洁员余XX三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

  茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100。00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工XX安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工XX为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是XX的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

  2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。XX是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但XX身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

  3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,XX自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。XX是本校聘用的临时工,水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工XX的'安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

  五、事故教训和今后的防范措施

  尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

  1、进一步落实各级责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

  2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

  3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告7

  荆州市保险行业协会,根据20xx年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》(保监发[20xx]70号)中,将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一,要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求,协会组织专人于20xx年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈,集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况,得到了各个部门领导支持和重视,使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下:

  一、 调查情况

  (一)荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂,城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家,二类资质的70余家,三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家,其中:一类修配厂 家、二类修配厂 家、三类修配厂 家、无证修配厂 家。人保财险荆州分公司在城区四家固定(指定)定损修配厂四家,并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外,其他公司没有规范的协议书,调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。

  (二)城区修配厂维修中存在问题。

  保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映:一是扩大损失项目,报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说,保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机(客户)联合骗保,扩大修理范围和随意提高修理和配件价格,引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣,造成有的修配厂无事做,自己业务不能保时保质,影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修,正品更换次品。如:保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根,定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。

  (三)保险公司定损维修中存在的问题。

  通过座谈了解,修配方反映,一是查勘人员素质不商(业务素质),不能准确定损,不能给客户一个满意的答复,引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂,不是以维修技术和质量,而是用业务换业务,例如(4s店提供车辆保费,产险公司提供维修业务)并签订了交换协议书。不能保证维修质量,损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如:查勘人员要求车主(客户)换上旧件进行第二次碰撞,伪造现场,骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。

  (四)修配厂和保险公司合作中存在的问题。

  一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润(提成)。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份(分红)。三是保险公司与修理方共同得利,定损只是一个摆设,存在“人情损”、“指定损”,不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格,还要等几天才能出单。报价下来后,保险公司还要对价格进行压价,承修方怕得罪保险公司,只能以次充好,共同赢利,受害方是客户(车主方)。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理,某些项目上要高,有些查勘人员业务不熟悉,对大型车零部件定价高,特别是工时价及折装费(比如:大型货车的大梁校正工时就达七八千元,换一个全车的大梁,价格才1万元),车辆只要一出险,维修企业风雨无阻,比保险公司的查勘人员跑得还要快,吊车、拖车一起上,特别是外地的代查勘车辆,涉及不到自己公司的理,价格定的更高,因为都有好处:1、维修企业施救费、拆定损费,不在该修配厂修理还要收其他费用;2、查勘人员得到客户好处(事故方)明明知道是假现场,睁一只眼闭一只眼,给客户出谋划策,使假现场改为真实,扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺,只要你办好事,花点钱也无所谓。

  (五)近几年来,保险车辆事故逐年增加,赔付率逐年上升,XX年共赔付9039.7万元,赔付率48%;XX年年共赔付1.29亿元,赔付率50.4%;20xx年共赔付1.53亿元,赔付率54.1%;20xx年一季率共赔付5181.11万元,赔付率51.5%,由于保险车辆事故发生频繁,保险车辆定损维修纠纷不断增多,引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象,也影响了客户对保险投保率,同时引起了社会矛盾和不安定因素。

  经过调查情况,反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题,规范修理市场克不容缓,是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量,提高汽车维修质量,是防贿赂、防腐败,维护客户利益,维护行业利益的重要举措。

  二、建立企业标准、规范车修市场、维护行业形象及客户利益。

  建立行业标准,规范保险事故车辆维修市场,是维护消费者和保险行业的`利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联,必须循求一个最佳最好最适合措施和方法,解决现行矛盾,推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台,获得者得三赢的效果,建立行业标准,不断提升车险服务质量,不断提高汽车维修水平和质量。

  (一)建立行业标准日益迫切,规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛,汽车市场汽车出售逐年增加,既给保险公司带来了机遇,也伴随着危机。XX年荆州市汽车总量达 辆,其中私家车 辆,20xx年汽车总量达 辆,其中私家车 辆。汽车保有量快速增加,尤其私用汽车保有量增加迅速,汽车家庭化、社会化程度增高,这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注,相关纠纷和矛盾将更加突出,如果建立一个有效的机制,保险公司在理赔服务中越来越被动,特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出,必须建立行业标准,维护客户利益,减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求,新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定,对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题,现引起了监管部门的高度重视。20xx年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知(保监发[20xx]70号)中,将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一,要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序,提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种,涉及面广,影响大,在理赔方面,特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷,也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准,是提高理赔服务水平,无论对保险公司和对消费者,还是对维修企业都大有裨益。

事故调查报告8

  20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。

  事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:

  一、事故基本情况

  原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

  20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。

  20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

  20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

  二、事故原因及性质

  (一)直接原因

  礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。

  (二)间接原因

  1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。

  2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

  3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

  (三)事故性质

  鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。

  三、事故责任单位和责任人员处理情况

  根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:

  (一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。

  (四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。

  (五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的.行政处罚。

  四、建议和措施

  该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。

  (一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。

  (二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

  (三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。

  (四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。

事故调查报告9

  秋季到来,摩托车使用率明显提高,由此引发的交通事故发生率也随之增多,给人民生命财产安全造成极大的威胁,摩托车管理及农村摩托车交通事故预防已成为当前农村交通管理中的突出问题。现结合辖区工作实际,就农村摩托车交通管理现状及农村摩托车交通事故预防谈几点看法。

  1、乡(镇)农村道路路面情况差。目前,xx县各村道路已基本上普及水泥硬化,但这些农村公路等级低,路面比较狭窄,随着车流、物流、人流的不断增加,道路易损坏。

  2、农村道路规划不合理,坡陡、弯急、交叉口多。由于xx县属于山区,农村道路路窄、弯多、坡陡等道路交通安全设施相对滞后,相应的道路标志、标线少,道路安全设施未能配套,交通标志标线不齐,甚至成为“盲点”,导致危险重重。

  3、无证驾驶、无牌上路现象普遍。虽然免费办牌挂证工作的实施已为辖区83%的农用三轮车、摩托车办理了牌证,但因为很多客观原因还有一少部分摩托车无牌上路、无证驾驶,产生原因有以下三点:

  一是大多数的农民法制观念不强、安全意识淡薄,他们既想购买摩托车图方便,还不想去考取驾照和挂牌上户,像骑自行车一样使用摩托车。

  二是一部分人抱有侥幸心理,认为交警很少对偏僻道路和农村小道进行路查,有没有驾驶证都一样。

  三是摩托车轻便、灵巧,在道路上可以很容易调头,遇到交警检查,可以随意改变车道,脱离视线,轻易就能逃脱,在侥幸心理作用下,导致摩托车违章驾驶行为难以有效控制。

  4、酒后驾车和疲劳驾驶时有发生,存在喝酒提神的误区。产生此种现象的`原因是农民群众交通安全意识淡薄,认为交警不会到乡村道路上检查,尤其是节假日期间更不会上路查车,并且对自己的驾车技术很自信,认为少喝一点酒驾、疲劳驾驶驶摩托车没有关系,就是碰到交警查车,也可以躲避过去。

  5、不戴头盔现象严重。农村地区驾驶摩托车者大多数都不带安全头盔。他们一是嫌戴头盔不方便,摩托车上也没有专门存放头盔的地方,只能把头盔挂在车把上,或是拿在手里,挂在车上怕被别人拿走,拿在手里又麻烦,所以索性就不戴了。二是农村群众缺乏交通安全意识,没有认识到头盔保护头部的重要性,忽视了行车中戴头盔的必要性。

  6、驾乘人员成份复杂。当前,农村驾驶摩托车的除青壮年外,还有超过60岁的老年人、未成年人以及不宜驾驶机动车的残疾人等。他们的驾驶技能和应急处置能力较弱,在遇到突发情况时,往往不能作出正确判断,极易诱发交通事故。这部分人驾驶摩托车的原因主要是觉得摩托车很好掌握,遇到什么事情,两腿撑地就不会有大问题,没有意识到突发事件时的不可控性和不可预知性。

  7、当前农村交警中队设置不够,而每个派出所本来应付治安案件的任务已相当繁重,很难再腾出时间和精力来帮“打理”交通,这就导致农村交通安全管理力量仍然十分薄弱,交通执法未能保持长期严管态势。

  8、宣传效果影响面小,虽然近几年来我局对于交通道路安全宣传工作常抓不懈,但这仅仅局限在城区和重点乡镇所在地,不能直接影响到村、组和家庭。因此,群众对基本的交通安全法律法规缺乏了解,没有形成自觉遵守交通安全法律法规和自我保护的良好习惯和风气,造成对交通安全漠视,对查处交通违法抵触,违法现象“久治不愈”,交通安全隐患也难以根除。

  摩托车的交通安全管理一直是交警部门管理的难题,解决农村道路交通安全突出问题更是重中之重,在今后的工作中,必须结合农村地区特点和本辖区实际情况,积极采取有针对性的措施,加大管理力度,严格规范执法,确保道路交通安全畅通,保证农村摩托车驾驶员安全上路,平安回家。

  (一)加强宣传教育,深化文明交通提升安全意识。

  交警部门要积极与各乡镇政府、农村基层组织密切协作,共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警为龙头,公安派出所民警积极参与,乡镇人民政府组织实施,各基层组织积极响应”的农村道路交通安全宣传教育机制。结合普法教育、文化下乡、“五进”宣传、“小手拉大手”等活动,有针对性开展灵活多样宣传教育活动、深化文明交通行动计划实施,大力提升群众文明安全意识。

  (二)强化源头管理,筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。

  要有效减少农村摩托车引发的交通事故,必须从源头(人、车、路)着手,根据辖区摩托车交通违规特点和群众心理,从源头上控制摩托车交通违法行为发生。首先,要严格把好摩托车摩托车牌证核发和驾驶证考试关,提高摩托车驾驶人驾驶技能和安全行车意识,筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。其次,要切实落实便民利民措施,充分发挥车管所的职能,把车驾管业务前移到中队所在地,前移到摩托车销售点,前移到各乡镇,方便农民办理摩托车各项业务。并会同有关部门对辖区农村道路进行隐患排查,提前在交叉路口设立指路标牌,在危险路段增设警示标志,引导驾驶人安全驾驶。

  (三)严格路面执法,从严从重处罚摩托车交通违法行为。

  交通安全管理关键在于“严”字,严格查处摩托车交通违法行为是预防摩托车交通事故的一项重要手段,只有严查严管,才能从根本上强化群众的交通安全意识,才能从根本上治理好摩托车的交通违法行为。公安交警部门要充分发挥农村道路交通安全管理的主力军作用,认真分析摩托车违法与事故发生的规律,采取灵活的执法检查方式,加大执法监管力度。既要加强正常的路面巡逻,提高县乡道路的交通管控率,还要集中优势警力,在农村重点区域、重点路段、重点时段开

  展摩托车交通违法专项治理行动,严查摩托车无牌无证、非法营运、驾乘人员不戴安全头盔、超速超载等严重违法行为。对摩托车交通违法行为整治必须从严处罚,坚持严查、严管、严治的方针,发现一起查处一起,该扣车的扣车,该扣证的扣证,该记分的记分,该报废的车辆一律予以强制报废,着力打击非法营运和摩托车超员等易引发群死群伤事故的违法行为。

  (四)加强农村道路安全隐患排查,完善农村道路的安全设施建设。

  交警部门要积极联合公路、安监等部门,定期组织对辖区道路特别是农村道路危险路段、交通事故多发路段,交通违法行为突出、秩序混乱路段、安全防护措施和管理设施严重缺失路段的排查,完善临水临崖路段防护栏建设及连续弯道、长下坡路段、窄桥涵洞、沿线学校村庄警示标牌设置,与群众协商及时清除公路两侧杂物和设置不合理的超标“减速带”等,配套完善农村地区道路交通安全设施、设备,实现对农村道路交通违法行为的有效监管,进一步降低农村地区道路交通违法和事故发生率,保持道路畅通。

事故调查报告10

  2016年3月17日凌晨2时左右,在长江澄通河段(张家港市境内),由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时,沉井内突发大规模涌砂涌水,导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌,造成2人死亡,4人失踪。

  事故发生后,各级领导高度重视,国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示,要求全力搜救失踪人员,迅速查明事故原因,确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人,张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场,指导协调事故救援和善后工作。

  根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组(以下简称:事故调查组,名单见附件一)。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长,苏州市和张家港市相关部门负责人为成员,并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组,对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长,冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查,形成事故调查报告如下:

  一、基本情况

  (一)工程概况

  沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段,江阴长江大桥下游45km,苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市,南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建,按四线铁路、六车道公路共通道建设,全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m,单建铁路长度4083.2m,主航道桥采用双塔斜拉桥布置,主桥孔跨布置(140+462+1092+462+140)m。工程立项批文号:《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》(发改交运〔2008〕481号)。合同工期:2014年3月1日至2018年8月31日,共54个月。合同价款:75.18亿元。

  大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础,沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m,沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔,沉井总高115m(其中底节钢沉井高56m,钢筋混凝土沉井高59m)。沉井吸泥下沉与接高交替进行,沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m,事发时已下沉至—102.5m。

  (二)参建单位情况

  1.建设单位:中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部,住所:江苏省南通市崇川区姚港路12号,代表人:孔文亚,经费来源:资本金及银行贷款,项目总投资:150.02亿元。

  2.勘察设计单位:中铁大桥勘测设计院集团有限公司,2003年12月31日成立,注册地址:武汉市汉阳区汉阳大道34号,法定代表人:张敏,技术负责人:高宗余,营业执照注册号:420100000021690,公司业务范围为:铁道行业(桥梁工程)专业甲级;公路行业(特大桥梁)专业甲级;公路行业(公路)专业乙级;市政行业(道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程)专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

  3.施工单位:中铁大桥局集团有限公司,2001年4月26日成立(前身为铁道部大桥工程局,创建于1958年3月)。注册地址:武汉市汉阳区汉阳大道38号;法定代表人:刘自明;营业执照注册号:420100000021796。资质等级:公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号:(鄂)JZ安许证字[2005]000263;有效期至2016年11月28日。2014年3月,成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部(非独立法人);项目经理:高振东。

  4.劳务分包单位:台州方园建筑安装工程有限公司,2003年11月05日成立,注册地址:浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街,法定代表人:牟宣庭,营业执照注册号:331003000055822,资质等级:房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级,《安全生产许可证》证书编号:(浙)JZ安许证字[2005]098415—4/2,有效期至2017年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。

  5.监理单位:铁科院(北京)工程咨询有限公司,为铁道科学研究院下属国营企业,成立于1998年11月30日,公司类型:有限责任公司(其他),住所:北京市海淀区大柳树路2号,法定代表人:侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书,证书编号:E111007909-4/1,资质等级:房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程(民用机场工程除外)甲级、铁路工程监理甲级;持有交通部公路工程甲级资质证书,证书编号:交监公甲第295—2007号,资质等级:承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务;持有交通部特殊独立大桥专项,证书编号:交监公桥第054—2007号,资质等级:承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠,事发标段监理小组负责人为蒋永升。

  二、事故发生经过和救援情况

  (一)事故发生经过

  3月16日18时,沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态,技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥;3月16日晚23时左右,J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥,J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右,井孔水面突然迅速上涌,水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m(事后测量标高:+10.307m)处,井孔内外水头差达10.547m(潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m),北侧井壁瞬间坍塌,连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点,3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。

  事发时,正在进行吸泥下沉作业,主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时,现场人员有:生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人,其中:李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业,平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。

  (二)事故救援情况

  1.事故发生后,沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援,同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大,项目部组织人员撤离,封锁事故现场,全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分,搜寻到落水者庞代华,已死亡;4月8日,在施工水域搜寻发现李伟林遗体;其余4人失踪。

  2.接到事故报告后,国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场,了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局,长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次,出动人员1698人次。

  3.中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地,指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘,组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作,参加搜救人员共达165人。同时,加固沉井上龙门吊机,打捞倒塌落水吊机,防止次生灾害发生。

  三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

  该事故造成2人死亡,4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。

  死者:庞代华,男,49岁,身份证号:422422196705064299,户籍:湖北省松滋市老城镇芦尾村十组,工人。

  死者:李伟林,男,22岁,身份证号:421024199403010811,户籍:湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组,塔吊司机。

  失踪者:张万雄,男,48岁,身份证号:422422196811284252,户籍:湖北省松滋市老城镇大堰头村七组,工人。

  失踪者:平一枫,男,24岁,身份证号:320281199210223275,户籍:江苏省江阴市华士镇新生东路96号,工人。

  失踪者:李松松,男,31岁,身份证号:32038219851010681X,户籍:江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号,塔吊司机。

  失踪者:张豪仁,男,22岁,身份证号:513021199405266057,户籍:四川省达县万家镇五洞村13组,塔吊司机。

  四、调查取证情况

  (一)合同签订情况

  1、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款7517891457元。施工工期:1645天。

  2、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与铁科院(北京)工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限:60月。

  3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于2015年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》,责任书编号:承包第【2015】02号,承包价款367692万元。承包范围:以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界,除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧(张家港侧)上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务(含南引桥铁路单建段下部结构部分)。

  (二)沪通长江大桥施工安全管理情况

  1、参建单位安全管理情况

  (1)中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组,组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时,各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系,项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理;制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度,开展定期与不定期检查,针对存在的隐患问题,进行闭环管理;建立准入制度,规范协力队伍选用,并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底;根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求,每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。

  (2)沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组,采用直线职能制,实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组,由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实,实施具体的监理检查工作;监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度,明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任;编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。

  (3)沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作,配备人员5人,设部长1人,副部长1人,专业工程师3人。开工建设以来,指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度,明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来,指挥部共组织专项检查29次,针对检查发现的问题,采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式,指导督促整改工作。对重要问题的整改情况,指挥部派人现场复查确认。

  2、监管部门安全监管情况

  中国铁路总公司于2014年5月19日批复沪通长江大桥开工报告,同意开工建设。根据铁路建设程序,大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。2015年,根据国家铁路局要求,上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料,上海铁路监管局开始履行监管职能。

  2014年5月6日,沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料,上海铁路局工程质量监督站于2014年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书,并于2014年5月14日,在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议,形成首次监督会议纪要(铁质安监督上海站〔2014〕121号),决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。

  2015年5月13日,根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》(国铁工程监函〔2014〕156)号)要求,上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。

  自2014年5月14日起,上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。2014年,监督检查9次,提出各类问题192个。2015年5月13日之后,上海铁路监管局监督检查12次,提出各类问题238个;2016年至事故发生,共监督检查4次,对原材料抽检3次,提出各类问题75个。监督检查完毕,上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。

  五、事故原因分析

  沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌,连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中,3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。

  1、地质条件复杂,具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看,刃脚至—102m标高时,土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂,其厚度起伏变化较大,局部陡倾,该砂层的力学强度指标较好,地基承载力550kPa;⑤3细砂层,总体厚度较大,但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层,⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布,⑤2的粉砂层的承载力为200kPa,⑤3细砂层的.承载力为300kPa,明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂,28号墩最后一段沉井(最终刃脚标高—97m)全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常,推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高,粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%,这两层土的不均匀系数均小于5,极易形成流砂,施工也极易出现翻砂。

  2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差,形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小,不同于基坑工程,基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度,而沉井刃脚施工过程中埋深较浅,在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱,一旦平衡打破,其底部的细砂层极易涌入沉井内部,形成翻砂。

  3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂,沉井施工作业面积巨大,施工当日刃脚底平面标高约—102m,同一标高出现承载能力差异较大的土层,密实的④4粗砂层起伏变化,⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富,不同层位土层的交界面出现局部陡倾,沉井深度超过100m,沉井内外土压力差大,大直径420mm吸泥机不停吸泥,当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后,又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层,粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道,细颗粒土借势形成流砂,诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡,导致涌砂涌水突发事件。

  4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内,井内水位突涌上升,高出井外水位10、5m,在高水压的异常工况下,沉井结构承受异常荷载,导致江心侧井壁撕裂坍塌。

  六、事故性质

  事故调查组经调查取证和现场勘察,结合专家组意见,认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中,现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化,而发生的一起难以预见的非责任事故。

  七、相关处理建议和整改要求

  (一)虽然这是一起沉井在下沉施工过程中,由于现有技术条件所限,发生的难以预见的非责任事故,但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果,按照事故处理“四不放过”的原则,施工单位也要承担事故的领导责任。

  1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新,作为公司分管安全生产的领导,对此次事故负有领导责任,建议对陈建新同志诫勉谈话,并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

  2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏,作为项目部安全生产第一责任人,对项目安全生产全面负责,建议给予程方宏同志行政警告处分,并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

  (二)建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位,认真开展安全生产警示教育,进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。

  (三)中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异,面临的风险会更大,需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备,取代传统的吸泥机下沉工艺;引进和开发主动下沉工艺工法,充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测,需扩大勘测范围,以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备,以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。

  附件:1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单

  2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告

  沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”

坍塌事故调查组

  2016年4月11日

事故调查报告11

  十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右,位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故,造成3人死亡,3人受伤,直接经济损失434.66万元。

  事故发生后,省委、省人民政府高度重视,李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示,要求全力开展应急救援,认真进行事故调查,深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关规定,经省人民政府批准,5月14日,成立了由省安监局副局长杨爱东任组长,省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请省人民检察院派员参加,并聘请有关专家参加事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况: 1.郧西兴强金矿有限公司(以下简称兴强金矿),位于十堰市郧西县香口乡仓房村,原名鄂陕金矿,20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿,为陈兴国独资企业,年产矿石2万吨,经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股,成立股份合作制企业,吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月,变更为郧西兴强金矿有限公司,股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中,陈兴国占有30%股份,毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国,毛军朝任矿长,是该矿实际控制人,王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4200002009054120020170,有效期限至20xx年5月27日;安全生产许可证证号为(鄂)FM安许证字(20xx)072130号,有效期限至20xx年12月13日;企业法人营业执照编号为:420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作,王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人

  兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定,拐点坐标如下:1,3664940.12,37424402.34;2,3664650.11,37424300.34;3,3664196.11,37424272.34;4,3664148.11,37424282.34;5,3664148.11,37424852.35;6,3664361.11,37424904.35;7,3664634.11,37424920.35;8,3664920.12,37424686.34。该矿井开采深度+825m~+970m。20xx年12月,湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》,设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐(又称1坑、881硐,井口实际标高为+866m)以南200m、标高+840m~+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计,面积0.1023平方公里。经过多年开采,设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下,其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置,部分采掘区域已越过南部矿区边界,并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。

  2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司(以下简称阳平矿业),位于河南省三门峡灵宝市阳平街,20xx年6月7日成立,法人代表贺照民,营业执照编号为411282100002876(1-1),有效期至20xx年11月2日;安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx)XMSG301Y),有效期至20xx年3月11日(事故发生时已过期)。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质,资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日,阳平矿业设立郧西项目部,任命宋学国为该项目部经理,并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日,兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》,由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工,并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国,持有安全管理人员资格证,证号13400029,有效期至20xx年1月15日。

  3.湖北天神爆破有限责任公司(以下简称天神爆破),20xx年5月,民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司(以下简称天神民爆),并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月,天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业,成立湖北天神爆破有限责任公司,是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号,爆破作业许可证编号为 4200001300016, 资质等级为三级,从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理,有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司,其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军,天神爆破的原法人代表为冉惠祥,现实际负责人为张玉武。

  天神民爆郧西分公司,位于郧西县城关镇西安大道387号,负责人胡世详。天神爆破郧西分公司,位于郧西县城关镇武汉路118-3号,20xx年4月7日组建,负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1.事故发生经过 5月12日事故发生前,881平硐先后有12人入井,其中+890m掘进工作面3人:阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府;+835m水仓4人:阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江;郧西民爆爆破员3人:吴胜靖、冯广飞、张兆;以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。

  5月12日8时,吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井,经主平硐到达+890m掘进工作面,接好风管开始钻眼。钻眼过程中,朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药,12时20分左右,郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞(带着炸药)步行,爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面,周钢随后出井。钻眼工作结束后,吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮,此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井,何效国在井内巡视后出井。12时50分左右,张兆实施放炮作业,随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后,朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动,吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来,并瞬间涨到自己的`颈部,立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩,仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退,吴昌明开始在附近寻找工友,并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里,且已受伤,便背着朱荣府走向主平硐。约15时,吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面,经自救脱离险境,已在吴昌明2人之前出了井口。

  水流沿+866主巷向下倾泄,在41#测量点冲垮2处密闭墙,灌入+865m采空区,从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域,快速淹没了+845m水平以下所有巷道。

  水流流向井底+835m水仓掘进工作面时,运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平,涌出的水流瞬间将三轮车淹没,阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线,慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口,无法脱险。

  2.事故报告情况 阮班胜出井后,立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分,宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场,一边安排将受伤的人员送往医院,一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分,王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况,并等待外部救援。17时30分,常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。

  3.事故救援和善后处置情况 5月12日18时许,十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告,迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案,调动全县力量展开救援,迅速将3名受伤工人送医急救,搜救失踪的3名工人。

  按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求,省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援,并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥,调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援,最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4.事故伤亡和经济损失情况 (1)罗龙江,男,32岁,郧西县关防乡包耳场村6组人,运渣工,死亡; (2)成良俭,男,54岁,郧西县关防乡钟坪村8组人,杂活工,死亡; (3)杨 俊,男,22岁,保康县后坪镇堰塘冲村3组人,运渣工,死亡; (4)宋学交,男,45岁,郧西县关防乡包耳场村3组人,掘进(钻眼)工,重伤; (5)朱荣府,男,35岁,郧西县关防乡回龙村1组人,掘进(钻眼)工,轻伤; (6)阮班胜,男,37岁,关防乡关防铺村8组人,运渣工,轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。 三、事故原因和性质 (一)直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采,该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水,该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部,工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右,作业人员在水体下冒险顶水作业后,受自重和爆破震动影响,抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力,导致岩层被压穿,发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄,在该巷道41#测量点冲垮2处密闭墙,灌入+865m采空区,经该采空区废弃的

  巷道窜入+845m水平以下区域,并淹没了+845m水平以下所有巷道,将正在+835m水仓清渣的工人淹没,造成人员伤亡。

  (二)管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱,存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设,无防治水综合措施,没有专用探放水设备,没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象,没有作为透水预兆处理,继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人,设置生产技术管理机构和人员。图纸作假,图实不符。施工不进行技术交底,工作盲目冒险作业。开采方式不规范,矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计,履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。+845M水平以下作业区域无第二安全出口,独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全,矿长长期不在岗位,委派人员无非煤矿山安全资格证,实际控制人无任职文件,无相应资格证书。发包单位以包代管,承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位,从业人员安全意识淡薄,对透水预兆识别能力差,对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采,将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外,并将巷道故意指向矿界外的金矿体,最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时,该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下,向当地政府和有关部门申报虚假整改材料,擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。

  2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包,其项目部负责人不认真履行职责,无技术人员,安全生产教育和培训不到位,员工对透水预兆不能正确辨识和处置,冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后,未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后,未及时向发包单位和郧西县安监局报告,仍然组织生产。

  3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定,为非法违法开采活动提供爆破服务;没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定,做好安全防范工作;爆破人员违反爆破作业规程,起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查,放弃了防止事故的把关环节,致使透水事故隐患发展为较大事故。

  4.相关部门执法不严,监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面,尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查,排查出了一些隐患并要求企业整改,但对企业整改与否没督办到位。另一方面,没有认真开展复工前的隐患整改工作,没有严格执行复工审批程序,对企业的虚假申报不严格把关,甚至放任自流,让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采,仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米,当地国土资源管理部门从未制止。今年以来,郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查,均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”,对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击,乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严,对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间,批准给该矿供应3吨炸药用于生产,客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力,没有监督企业严格执行爆破作业规程,制定爆破作业专项方案。

  5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念,没有始终坚守安全生产“红线”意识,尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制,全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节,抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。

  (三)事故性质 经调查认定,郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1.吴昌明,阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工,+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人,发现工作面出现透水预兆后,仍然组织班组冒险作业,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  2.吴胜靖,天神爆破爆破员,+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人,对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足,违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程,未履行规程规定的职责,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  3.何介银,阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员,对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业,对安全隐患处理不当,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。

  4.王苏芳,兴强金矿实际分管安全生产的负责人,没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证,未采取有效措施保障作业环境安全,违章指挥采掘施工,违规生产、越界开采,重生产,轻安全,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

  5.毛军朝,兴强金矿投资人、控股股东、矿长,兴强金矿防治水领导小组组长,没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患,未组织制定防治水安全措施并有效落实;长期脱离岗位,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全;新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”;安全投入不到位,没有配备探放水设备,排水系统不完善,没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”;对外包工程安全监管不力,以包代管,在承包单位安全生产许可证过期的情况下,没有采取措施停止承包作业;不按规定对职工进行安全教育和技术培训;重大隐患整改不到位,在矿区范围外非法组织采、掘作业等,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

  6.宋学国,阳平矿业郧西项目部经理,未建立健全安全管理机构,未落实安全管理责任,不按规定对职工进行安全教育和技术培训,导致从业人员安全意识淡薄,对透水预兆识别能力差,水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底,以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下,仍然违章指挥工人冒险作业,导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下,仍然违法组织生产,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

  7.陈兴国,兴强金矿投资人,法人代表。长期脱离岗位,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全;新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”;安全投入不到位,没有配备探放水设备,排水系统不完善,没有按规定建设井下安全避险“六大系统”;对外包工程安全监管不力,以包代管,在承包单位安全生产许可证过期的情况下,没有采取措施停止承包作业;不按规定对职工进行安全教育和技术培训;重大隐患整改不到位,在矿区范围外非法组织采、掘作业,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

  8.常天锋,兴强金矿安全生产领导小组副组长,无视安全隐患的存在,填报“无安全隐患,符合开工条件”的虚假情况,使用合同公章代替行政公章,向监管部门申报复工复产;并向公安部门申请大量民爆物品,违规组织复工复产,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议司法机关依法追究刑事责任。

  9.胡安生,原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师,注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师,持有安全标准化评价员证书。20xx年,在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中,假冒具有资质的公司,伪造文书,为兴强金矿出具虚假评价报告,致使该公司非法获得三级标准化企业授牌,并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月,以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》,并受聘作为郧西县安监局派出的专家,到兴强金矿进行复工前安全检查,未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真,是事故发生的重要原因,其行为涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。

  10.李仁山,男,中共党员,中共郧西县香口乡党委宣传委员,分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责,对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力,明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实,在节后复工申请审批时违规签署验收意见,使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生,其行为涉嫌玩忽职守罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并视刑事责任追究情况,依法依规实施党纪政纪处分。

  11.李功德,男,中共党员,郧西县安监局党支部书记、副局长,分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责,对兴强金矿长期违规无序开采,重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力;在明知该矿不具备复工条件的情况下,违规签署复工复产审批意见,使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生,其行为涉嫌玩忽职守罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并视刑事责任追究情况,依法依规实施党纪政纪处分。

  (二)建议追究党纪政纪责任人员 1.胡书华,男,中共党员,郧西县香口乡安全生产办公室主任,协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位,违规签署兴强金矿复工申请的验收意见,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

  2.李正署,男,中共党员,郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责,对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管,对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

  3.张卓,男,中共党员,郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责,疏于巡视检查,对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管,导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故,对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。

  4.王太雨,男,中共党员,郧西县香口乡乡长,作为该乡安全生产第一责任人,不重视安全生产工作,履行安全生产领导职责不到位,组织安全隐患排查治理工作不力,对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察,对本地连续发生较大事故负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

  5.张贵斌,男,中共党员,郧西县安监局局长,负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责,对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力,对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

  6.余吉军,男,中共党员,郧西县公安局治安大队负责人(主持工作),负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力,对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严,以致违规供应民爆物品,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

  7.胡君,男,中共预备党员,郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位,对兴强金矿越界开采违法行为失察失管,对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。

  8.刘伟,男,中共党员,郧西县香口乡党委书记、人大主席(副县级),主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位,对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察,对本地连续发生较大事故负有重要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  9.江本华,男,中共党员,郧西县国土资源局副局长,分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力,对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察,对事故发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

  10.陈劲松,男,中共党员,郧西县人民政府副县长,分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位,对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察,组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

  11.程良民,男,中共党员,十堰市安监局副局长,分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位,对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

  (三)建议给予行政处罚的人员 贺照民,阳平矿业法人代表,安全生产第一责任人,对事故发生负重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条之规定,建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

  (四)建议行政处罚的单位 1.郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实,安全责任体系不健全,企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗,安全生产管理混乱,建设项目不落实安全设施“三同时”制度,违法越界开采;安全投入不到位,安全隐患排查治理不落实,使用危及生产安全的工艺和设备,未保障安全生产条件;安全培训不到位,未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识,导致事故发生,违反《安全生产法》的规定,建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证,并给予规定上限的罚款。

  2.河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理,安全生产责任制不落实,安全生产制度不健全,安全生产培训教育不到位,违章作业,导致事故发生,建议由安监部门依法给予规定上限的罚款,移交河南省安监局处理。

  3.湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下,违规为矿山提供爆破服务;爆破作业不规范,未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理,发现安全隐患未停止服务,导致事故发生,建议由省安监局依法给予罚款。

  (五)其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查; 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查; 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。 五、事故防范措施建议 (一)督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训,督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定,督促非煤矿山企业加大安全投入,加大安全培训,严禁“独眼”掘进开采,完善井下安全避险“六大系统”建设,加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度,配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任,认真落实矿领导带班下井制度,严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律

事故调查报告12

  安全大于天,隐患猛于虎,在人们生活中一定要注意安全,虽然人们生活质量显著提高,但是发达的交通来带了很多的安全隐患。机动车在道路上行驶也常常会造成交通事故的出现,下面就为大家推荐机动车事故调查分析报告,希望给大家敲一个警钟。

  一.数据分析以及交通肇事案件的特点

  数量有所下降,但事故发生数据仍然较大。

  今年以来,全国公安交通管理部门以保安全、保畅通为目标,不断加大道路交通事故预防工作力度,上半年,全国共发生道路交通事故99282起,造成27270人死亡、116982人受伤,直接财产损失亿元。同比分别下降12%,其中,发生一次死亡10人以上特大道路交通事故15起,同比增加3起。

  案件特点:

  (一) 各月道路交通事故死亡人数同比保持下降。其中元旦、春节、清明、五一、端午、高考等社会关注重要节点时段发生道路交通事故导致事故死亡人数同比降幅超过10%。机动车驾驶人交通违法行为肇事导致事故死亡人数同比下降,酒后驾驶肇事导致事故死亡人数同比下降。国省道上发生事故造成死亡人数同比下降。

  (二) 营运客车肇事导致的特大道路交通事故增多。15起一次死亡10人以上特大道路交通事故中,10起为营运客车肇事导致,同比增加4起。其中7起因超速行驶导致,5起为跨省客运车辆导致,部分肇事营运客车超员问题突出。如辽宁阜新“”一次死亡33人死亡的特大道路交通事故中,肇事卧铺客车自出站就超员;宁夏中卫“”一次死亡11人死亡的特大道路交通事故中,肇事客车停运期间擅自出车且超员121%。暴露出客运企业安全主体责任不落实,挂靠车辆失管失控,客运班线不合理,卧铺客车安全隐患突出等问题。

  (三) 高速公路交通事故呈现上升。主要是疲劳驾驶、超速行驶、违法停车导致的追尾事故。

  (四) 农村地区小型汽车事故比例上升。因违法载人、超载等违法装载、无证驾驶肇事导致的事故所占比例均高于全国同类交通违法行为肇事平均水平。

  (五) 恶劣气候条件下事故增多。的道路交通事故发生在阴雨雪雾天气条件下,同比上升。

  二.交通肇事案件的危害后果

  交通肇事本质是对法益的侵害,宏观主要表现在三个方面:

  1、对社会

  交通肇事犯罪的本质表现就是体现在严重的社会危害性上,交通肇事犯罪从主观上虽表现为过失犯罪,但是对人的生命安全造成了严重的威胁,交通肇事已成为生命的头号杀手,因此,其社会严重危害性无法掩盖。首先,破坏了和谐的社会关系。交通肇事必然造成人员伤亡,从全国统计的数据来看,伤亡人数每年都占多数,这些事必会造成对家庭和谐的破坏,如果这些得不到妥善处理,必然会导致不和谐的因素存在。其次,破坏了良好的交通管理秩序。交通事故的发生,必然会导致道路交通堵塞甚至瘫痪。以全国高速公路频频发生的汽车追尾事件来说,必然会导致交通道路瘫痪,影响其他车辆的正常通行,造成不必要的经济损失和生命安全的威胁。再次,交通肇事案件对受害人造成难以磨灭的`创伤。交通肇事案的发生,场面惨烈,目不忍睹,目击者作证时不愿回忆当时的场景,甚治对交通工具产生畏惧心理!

  2、对家庭

  交通肇事案件,严重威胁人民群众的生命财产安全,同时也给国家、社会造成巨大的经济损失,致使这些家庭痛失亲人或亲人伤残,给死者、伤者家庭造成巨大的悲痛。当从失去家人的悲痛中逐渐走出来的时候,不幸的事件又再次出现,失去亲人的家庭破碎,劳动力缺失,经济来源断了,正常生活的日子也一去不复返,接下来可能面临的问题越来越多,如孩子辍学、老人无依无靠等等,更谈不上“幼有所学、老有所乐”,也许整个家庭就塌了,何谈幸福?

  3、对个人

  交通肇事案件的发生,给家庭带来灾难的同时,对肇事者和受害者的个人发展也产生了巨大的影响。比如“杭州飙车案”和其他大型肇事案件,对受害者必然会造成不好的影响。甚至会毁灭个人的大好前程,导致其人生的逆向发展。同时,对肇事者本身所造成的伤害也是无法言喻的,或许一个大好青年者把未来葬送在自己的手里。所以,无论是对个人还是家庭,对社会,其危害的结果是十分明显的。

  三.交通肇事案件频发的原因探究

  交通肇事犯罪的社会危害性涉及社会生活的各个方面,频频发生的案件让我们有必要对其原因进行深刻探究。

  (一)、客观原因

  1、出行高峰事故多。6月、8月、10月、11月是发生事故的高发月,这4个月发生交通事故主要发生的时段是11时至12时、14时至15时、18时至19时,同时星期五、星期天也是发生事故的高发期,主要原因是车辆出行率高,人、车、路的矛盾突出,相应地交通交叉点多,事故隐患多。同时,交通的失控带来交通违法行为相对增多的问题。因此,强化交通秩序,调整交通高峰,解决交通管理中失控时间,是控制事故的根本性措施。

  (二)、主观原因

  1、机动车驾驶员。驾驶员驾驶技能的好坏、安全意识的强弱、应变能力的高低都直接影响着行车安全。其中,机动车驾驶员超速行驶、逆向行驶、未按规定让行及其他影响安全的行为是导致交通事故最严重的违法行为。同时,机动车驾驶员酒后驾驶、违法占道行驶、无证驾驶是引发交通事故的又一重要原因

  2、非机动车驾驶员。在我国多种交通方式并存,有自行车、电动车等,骑车人对道路交通安全的影响也很大。国民交通安全意识和自我保护意识不强,尤其是上下班高峰期,急于赶路,经常发生乱闯红灯、抢行猛拐、骑车带人等行为,这不仅扰乱秩序,也威胁自身安全。

  3、行人。行人交通是我国交通构成中的重要组成部分。行人交通安全意识不强,导致不走斑马线、闯红灯、翻越护栏、与机动车辆抢道,这与有关部门法律宣传不到位有关,交管部门应当加大针对行人的交通安全预防工作,通过采取专人管理等方式引导行人安全通行,改善行人通行条件,引导行人养成自觉遵守道路交通法规的良好习惯,努力减少和消除行人事故隐患。

  4、车辆作为道路交通的主要工具和重要载体,其性能、质量、状况等对交通安全影响极大。交通肇事案件的发生多是由存在安全隐患的“病车”上路行驶导致的,交管部门对机动车辆的管理不严格,驾驶员或车主不做定期检查或维护,致使许多制动系统不良,存在交通安全隐患的车辆上路行驶,从而对交通安全构成极大的威胁。

  5、道路是供车辆、行人交通活动的基础设施,是道路交通的物质基础之一,也是经济发展的重要保障。道路宽度、线形、路面质量及交通设施等不同程度四、抑制交通事故频发的应对对策

  随着经济的发展,社会进步,在各个方面针对交通肇事案发的原因进行探究,制定与之对应的解决对策,大力减少交通事故的发生,从高发到基本遏制到逐年下降的目标,真正使人、车、路协调发展,道路交通安全状况步入良性循环的轨道。

  1.交通安全教育

  (1)、开设交通安全法规课。我国目前的交通安全教育,通常只是采用交通安全宣传、举办驾驶人员学习班、交通民警到小学讲课等形式,除此之外,主要是依靠车管单位进行经常性教育。在此基础上,教育部门应当积极配合交通安全教育,努力实现“交通法规进课本”的目标,加强交通安全教育,提高全民交通安全素质,从而在源头上遏制交通事故的发生。

  (2)、规范机动车驾驶学校。打击当前驾校为招揽生源恶意进行价格竞争,导致出现缩减学时、降低教学质量,个别驾校仍有无证执教的问题,被取消资质仍以各种名义暗中挂靠经营等行为,从严惩治。

  (3)、加大宣传教育力度,强化驾驶员的安全意识。车辆管理部门和交管部门应该加大宣传教育力度,加强对驾驶员的思想教育,避免只罚不教、只罚不训。教育驾驶员自觉遵守交通法规,做到安全行驶。同时要加强对非机动车驾驶人员及行人的安全教育工作,增强公民的安全意识和自我保护意识,从而减少交通事故的发生。

  2.加强道路安全基础设施建设

  随着车辆的不断增多,道路设施是否完备对交通安全有着至关重要的作用,所以,必须加强道路安全设施建设,以及配套设施,如路灯、交通灯、交通标志、标线、隔离带、过街天桥、地下通道、电子警察、测速装置等。通过设施建设的完备,可以达到减少案件发生率,降低事件的发生可能性。

  3.严格交通执法

  对交通肇事案件,应该加大执法力度,严格执行道路交通安全法以及相关的法律法规,严厉打击违章驾驶、酒后驾驶、超速驾驶、无证驾驶、驾驶病车上路等违反交通法规的行为,加大对违章行为的惩处力度;对构成交通肇事犯罪的行为人,尤其是肇事逃逸的案件,交通管理部门和公安机关要依法追究其刑事责任,避免以罚代刑。

  4.完善交通法律法规的设置

  随着中国法治国家的建设的不断发展,学要建立相应完备的交通法律法规体系,最近新颁布的?道路安全法?等一系列法律,有效地减少了交通肇事案件的发生,同时也给交通案件的处理和审理带来的诸多好处,法律法规的不断完善,能够帮助交通事故的减少,加大对交通肇事逃逸事故的惩治,完善法律体系,达到威慑交通肇事犯罪的发生,有力的惩治犯罪的发生。同时也加强中国法治社会的建设,进一步完善中国法律法规体系。

  通过对交通肇事案件的分析和探究,我们对交通肇事案件的加深了解和深刻认识,希望交通事故案件的大量减少,保障人民群众的生命财产安全,稳定社会,促进社会的和谐的发展。通过这些政策,达到降低案件发生率,进一步加强交通安全的治理和管理,促进道路交通的建设,完善道路交通的设施建设,为我们的未来增添一份美好。

事故调查报告13

  一、工伤事故调查报告

  1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

  2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。

  3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。

  4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。

  二、工伤事故调查和分析

  1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

  2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。

  3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。

  4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

  5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。

  6、写出事故调查报告。

  三、工伤事故处理和结案归档

  1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

  2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。

  3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

  4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。

  5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料,存档建卡。

  6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。

  市信访局:

  左右,我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,大客车驾驶医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。

  4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的.条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门,给旅客出行造成很大影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。

  鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的社会,不是大闹大解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。

  我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。

  特此报告。

事故调查报告14

  1、事故经过:

  事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。

  20xx年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分,进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。

  12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。

  12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。

  14时25分,14号炉1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kV14A、B段母线停电,8号、9号循环水泵失电。

  14时25分,6kV15A段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kV15A段母线失压。同时10号循

  环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。

  2、事故处理情况:

  13时40分,按照“紧急事故应急预案”要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。

  经过抢修,11号机于20xx年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。

  3、事故原因分析

  (1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。

  (2)间接原因

  A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。

  B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。

  C、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。

  D、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。

  4、事故暴露问题

  (1)消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。

  (2)设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对性,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。

  (3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。

  (4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。

  5、预防事故重复发生的.防范措施:

  (1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。

  (2)抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。

  (3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。

  (4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。

  (5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。

  (6)对全厂0.38kV电缆进行普查,逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。

  (7)加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。

  (8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可操作性,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。

  (9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。

  (10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。

  设备事故调查报告范文2:

  1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

  2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班

  3、事故类别:设备事故

  4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分

  5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)

  (1)、设备型号:4M8(3)-36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产

  (2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)

  6、事故前工况:

  事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

  7、事故发生经过和处理情况:

  11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。

  8、事故原因:

  事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

  9、事故损失情况(直接经济损失):

  曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。

  10、事故暴露问题:

  ①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

  11、预防事故重复发生的措施:

  (1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心

事故调查报告15

  时间:12月18日上午8:30分——10:17分地点:通药公司副总经理办公室

  事故责任人:马和兰,女,43岁;

  秦世凤,女,41岁。

  工种:万能粉碎

  直(间)接经济损失:

  一、事故经过

  12月12日上午9:45分,于是,两人准备好所用工、器具到达工作地点,对周围的大概清理了一下,开始工作至12时工作完毕下班。同时,也进行了简单的检查,确认无问题后就下班了。

  中午12点15分,值班电工巡视到煤磨处,看到煤磨配电室有烟气冒出,感到情况不对,于是进行检查,当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后,发现电缆沟东南角有火星的出现,立即向上级领导汇报。按照领导要求,立即采取止料停机断电检查的紧急预案,及时进行排查、清理,消除了隐患。经电修车间主任验证后,报公司领导批准后,系统开始启动运行。

  二、事故原因分析

  通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面:

  1、机修车间主任只做了工作的安排,没有详细交待于职工在此工作的注意事项。

  2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施,思想麻痹、大意,没有意识到在此作业的危险性,而埋下了事故隐患,给事故造成了可乘之机。

  3、粉磨车间:对电缆沟的.盖板,没有做好严格的封堵,致使电缆沟内大量积尘。

  4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。

  三、事发后所采取的措施

  1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程,并严格执行。

  2、今后在实施各项特殊作业时,须向生产技术部、动力部申请,经安全部门认可同意后,再行实施作业(需办理各项文字手续)。

  四、处理意见

  严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。

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