采购合同

2022-05-25 采购合同

  在当今不断发展的世界,合同出现在我们生活中的次数越来越多,签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么合同要怎么拟定?想必这让大家都很苦恼吧,以下是小编收集整理的采购合同6篇,欢迎大家分享。

采购合同 篇1

  食用农产品公示内容

  在醒目位置及时公布食品安全管理制度、食品安全管理人员、食用农产品抽样检验结果以及不合格食用农产品处理结果、投诉举报电话等信息。

  1.食品安全管理员制度

  为规范食品安全管理人员的管理,确保食品安全,根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》、《食用农产品市场销售质量安全监督管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品经营许可管理实施办法》(试行)、《新疆维吾尔自治区食品经营许可审查细则》(试行)等法律、法规及规章,制定本管理制度。

  一、食品经营者应当配备专职或兼职食品安全管理人员,制定食品安全管理员制度。

  二、食品安全管理人员应当经过培训和考核。取得国家或行业规定的食品安全相关资质的,可以免于考核。中央厨房、集体用餐配送单位、单位食堂应当配备专职食品安全管理人员。

  三、被吊销经营许可证的食品经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起5年内不得申请食品生产经营许可,或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。

  四、制定并监督实施本经营单位的食品安全管理制度,如从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。

  五、按《食品经营许可管理办法》等相关法律法规、规章规定,办理领取或换发食品经营许可证,无食品经营许可证不从事食品经营。做到亮证、亮照经营。

  六、组织食品从业人员进行食品安全有关法规和知识的培训,培训合格者才允许从事食品生产经营。

  七、对贯彻执行《食品安全法》的情况进行监督检查,总结、推广经验,批评和奖励,制止违法行为。

  八、严格执行食品安全标准,协助食品安全监督管理机构实施食品安全监督、监测。

  2.食品采购索证索票、进货查验记录管理制度

  为规范食品采购索证索票、进货查验和采购记录行为,保障公众餐饮安全,根据《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》、《食用农产品市场销售质量安全监督管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品经营许可管理实施办法》(试行)、《新疆维吾尔自治区食品经营许可审查细则》(试行)等法律、法规及规章,制定本管理制度。

  一、指定经培训合格的专(兼)职人员负责食品、食品添加剂及食品相关产品采购索证索票、进货查验和采购记录。专(兼)职人员应当掌握餐饮服务食品安全法律知识、餐饮服务食品安全基本知识以及食品感官鉴别常识。

  二、采购食品、食品添加剂及食品相关产品,应当到证照齐全的食品生产经营单位或批发市场采购,并应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件;留存有供货方盖章(或签字)的购物凭证。购物凭证应当包括供货方名称、产品名称、产品数量、送货或购买日期等内容。长期定点采购的,与供应商签订包括保证食品安全内容的采购供应合同。

  三、从生产加工单位或生产基地直接采购时,应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件;留存盖有供货方公章(或签字)的每笔购物凭证或每笔送货单。

  四、从食品经营单位(商场、超市、批发零售市场等)采购时,应当查验并留存加盖有公章的营业执照和食品经营许可证等复印件;留存盖有供货方公章(或签字)的每笔购物凭证或每笔送货单。

  五、从农贸市场采购的,应当索取并留存市场管理部门或经营户出具的加盖公章(或签字)的购物凭证;从个体工商户采购的,应当查验并留存供应者盖章(或签字)的许可证、营业执照或复印件、购物凭证和每笔供应清单。

  六、从食品经营单位(商场、超市、批发零售市场等)和农贸市场采购畜禽肉类的,应当查验动物产品检疫合格证明原件;从屠宰企业直接采购的,应当索取并留存供货方盖章(或签字)的许可证、营业执照复印件和动物产品检疫合格证明原件。

  七、按产品类别或供应商、进货时间顺序整理、妥善保管索取的相关证照、产品合格证明文件和进货记录,不得涂改、伪造,其保存期限不得少于2年。

  农贸市场管理制度 第一章市场开办者

  第一条市场开办者应当严格落实食品安全责任,建立健全市场食品准入制度,杜绝各类不安全食品上市:

  (一)应当与场内经营者签订食品质量安全保证书(协议),订立食品质量保证及对不合格食品的退市、召回、退货等条款;

  (二)应当督促场内经营者落实索证索票制度,建立食品经营台帐,记录进货渠道;

  (三)应当建立健全食品质量查验登记制度。市场开办者应当每天派专人检查场内经营者的重要食品进货凭证,审核重要食品供应商的经营资质和实际经营情况;

  (四)应当设置规范的市场食品准入档案柜,建立食品安全质量档案;

  (五)应当在市场内设置独立的蔬菜检测室,配置检测设备和人员,每天对场内销售的蔬菜和水果进行农药残留检测,并做好检测记录,或与有资质的质量检验中心签订定期送检协议,也可将检验机构引入市场;

  (六)应当查验畜产品、禽鸟及其产品检疫检验合格证明和法律法规规定应当检测合格方可销售的其他农副产品的检测证明,对未取得检疫合格证明或检测不合格的,禁止入场交易;

  (七)应当建立、健全公示制度。在农贸市场入口处等显著位置设置宣传栏和公示栏,向消费者公示与交易相关的基本事项和重大事项。

  公示内容包括:场内经营者的证照情况、市场管理制度(含市场食品准入管理制度)、消费者投诉电话、农副产品的抽检结果、不合格商品退市情况、场内经营者违法违章记录等。

  (八)应当建立健全不合格食品退出制度。市场管理人员每天都应对市场内所经营的食品进行检查,发现不合格食品应立即要求经营户停止销售,或监督其销毁,做退市处理。

  (九)应当建立健全市场食品购销挂钩制度。市场开办者应积极以协议方式与优质农产品生产基地、生猪屠宰尝食品质量合格的生产企业、加工单位和管理规范的批发市尝大型批发商建立购销挂钩关系,明确供货主体和供货产品质量责任,建立优质食品进入市场的快速通道,保障上市食品的安全。

  (十)市场内熟食档应设置预进间和售卖间,生熟食品分开,从业人员有《健康证》,有防蝇、防鼠、防尘设施;

  (十一)应当修建公用卫生间,并保持整洁明亮;

  第二章市场经营者

  第十二条市场经营者必须向工商行政管理部门申请办理营业执照及食品经营许可证,方可从事经营活动,并在其营业场所悬挂营业执照及食品经营许可证;需要办理其他经营许可手续的,还应当悬挂相应的经营许可证件。

  第十三条市场经营者应当遵守和执行市场食品准入制度,履行食品安全责任:

  (一)市场经营者应实行索证索票制度,建立进货台帐,记录进货渠道。

  经营者与初次交易的供货单位交易时,应索取证明供货企业和生产加工者主体资格合法的证明文件,包括营业执照、生产经营许可证等法律法规规定的证明文件。

  经营者在购进食品时,应当按批次向供货单位或生产加工者索取食品质量合格的票证。其中牲畜活禽及其肉类应提供动物产品检疫合格或畜产品检验合格证明;粮食及其制品、奶制品、豆制品、饮料、酒类应提供检验合格证明和进货票据;其他类产品参照上述执行;

  (二)市场经营者应向消费者出具信誉卡或市场销售专用凭证,明示经营者名称、具体经营场所或摊位号、联系电话等;

  (三)市场销售的肉类及肉类制品须从政府批准设立的定点屠宰场进货,未经检疫检验的肉类食品不得上市,肉品经营者必须在摊档明显位置张挂肉品的检疫和检验合格证明;

  (四)市场经营者不得销售违禁野生动、植物和水产品;

  (五)市场经营者不得销售国家禁止使用的农药、兽药或者其他化学物质以及国家明令禁止销售的商品;

  (六)市场经营者不得销售使用不符合国家有关强制性技术规范保鲜剂、防腐剂、添加剂的生熟食品;

  (七)市场经营者不得销售腐烂变质食品。禁止在市场内销售不明死因的河水产品、腐烂去皮瓜果;

  (八)市场经营者不得露天制作直接入口食品。经营直接入口食品及熟食制品的,要具备防尘、防蝇设施和冷藏器具、消毒设施。

采购合同 篇2

  甲方(需货方):

  乙方(供货方):

  甲乙双方经友好协商,本着公平、诚信、平等合作、互利互惠,此时经充分协商,特达成如下协议:

  一、 产品供货价格

  乙方按照甲方要求保质保量带给甲方所需木料:5×20cm架子板,每张100元;6×12cm方木,每根70元; 1。2×2。4×0。8米模板,每张100元。

  二、供货时光

  为确保乙方及时向甲方供货,甲方应提前5天通知乙方所需要产品的规格、型号及数量。

  三、货款结算

  乙方将货物运送到甲方指定现场,并经甲方验收交接后一次性付清该货款。

  四、甲方应在货物交付后3日内对产品进行验收或委托最终用户对产品进行验收。如甲方或最终用户在收到产品三日内未对产品验收,则视为产品验收合格。

  五、运输费用

  一次性提货不足30件,运费由甲方承担,一次性提货30件以上,运费由乙方承担。

  六、不可抗力

  如因地震、台风、水灾、火灾、战争、内乱、政府行为、原厂家原因等不可抗力导致协议迟延履行或不能履行,不构成对本协议的违约,但遭遇不可抗力的一方应及时通知另一方。双方应视实际状况讨论协商。

  七、本协议未尽事宜,双方协商解决。

  八、此协议一式两份,甲乙双方各持一份,签字盖章后生效,共同遵守。

  甲方: 乙方:

  签署日期: 签署日期:

采购合同 篇3

  甲方: (以下简称:甲方)

  乙方: 广州xx消防设备有限公司(以下简称:乙方)

  甲方就****工程施工项目的气体、报警消防设备的购置及安装,配合消防部门对本批产品的验收并保证合格,工作交由乙方完成,经双方共同协商,达成如下协议以便共同遵守。

  1、项目名称:*********合同段气体消防工程。 2、期限

  2.1合同工期:合同工期依据甲方现场施工进度。

  2.2验收日期:本施工点工程完成后,由乙方现场负责人确认该点的验收时间为起始时

  间进行验收,并组织甲方相关人员进行工作验收,最终以消防部门对该批产品的验收为准。

  2.3质保期限:自通车之日起一年。 3、合同价格

  3.1本合同计价货币、结算货币和支付货币均为人民币。供方将按如下《合同清单》按质按量按时供货给需方:

  注:以上报警及辅材部分按现场实际用量计价核算。

  3.2本合同暂估总价是本工程施工现场指定地点的交货价,即合同价款包括乙方履行全部

  合同规定义务的价款和酬金,包括货价、运输费用、安装费用。因气体瓶重约400-500斤,且属高压设备,在恶劣和不熟悉的施工现场就装卸、倒运等需得到甲方的协调、支援。 4、付款方式

  4.1 合同签订后施工进场前15日内,甲方支付给乙方指定账户合同总价款的30%作为此项目的预付款。

  4.2合同项目主设备到达施工现场后5个工作日内,甲方支付至乙方合同总价款的85%,安装调试完成,经消防部门对该批产品验收合格后(甲方承诺2-3月内完成消防验收),甲方再支付给乙方合同总价款10%的货款,乙方出具合同总价款的普通发票。留合同总价款5%的质保金,质保期到后无质量问题及维修责任无息退还。如十日内未能按约定支付各笔货款则按每日总合同款的5‰作为违约金支付给乙方,直至问题解决。 5、货物的更换、补充、调整与退货

  5.1经验收,确属于乙方运输过程中损坏或少发的物品(以送货清单双方签字为准),乙方应无条件为甲方及时更换补充完整,调换货品所产生的费用由乙方自理。 5.2乙方提供的产品在安装使用过程中,因质量原因出现损坏问题,乙方应在收到甲方返货并认同问题所在后及时负责调换;或在使用过程中出现补货、增购、改装情况,甲方需自行采购或以现金形式支付乙方代为采购(款到发货)。

  5.3 因业主、监理、甲方等采购方临时调整产品型号、规格,超出原合同图纸或要求时,甲乙双方应根据市场价格协商确定,在原合同单价上予以增加。

  5.4甲方办理退货须保证货物的完整、无损坏,按照乙方提供的地址退货,并承担退货时产生的运费,损坏货物乙方将不予以退货,乙方未按合同要求数量送货所产生的退补货费用概予甲方无关。 6、双方责任与义务

  6.1甲方须及时向乙方提供设计图纸,并进行技术交底。

  6.2甲方有义务向乙方提供工作面及安装时必要的配合工作,协调乙方施工现场的各班组、施工队伍关系,保障乙方的正常施工。

  6.3乙方不负责气体灭火及电气线路的设计、施工及设备选型,均依据参照设计院及甲方提供的图纸,且不因图纸设计承担任何责任。

  6.4乙方在本工程中安装的所有消防设备质量须全部合格且符合设计、规范要求,乙方作为单纯的设备供应商和安装施工方应接受甲方产品质量及施工验收,乙方不负责消

  防验收,但应保证该批产品质量合格,并负责该批产品消防验收需要的相应的产品资料和施工说明等。

  6.5乙方负责全部设备的运输、安装工作。在实施过程中的设备保管由乙方负责,甲方负责协调存放。运输保管过程中设备的损失以及安装过程中的损坏均由乙方承担,甲方概不负责。

  6.6项目实施过程中,乙方所有人员、设备的.安全均由乙方负责,甲方概不负责。 6.7工程未通过验收前,甲方擅自使用造成损坏的,应由甲方承担全部责任。 6.8施工过程中乙方施工人员的食宿由乙方自理。

  6.10乙方负责该工程质保期内的免费维护及维修工作,经检查属设备自身原因,所有费用乙方承担,因甲方人员操作不当造成损坏,乙方免费维修,材料费由甲方承担。 7、其他

  7.1甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向双方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能对双方造成的损失,在取得有关机构证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

  7.2在合同履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决,解决不了,均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

  7.3本合同自双方法人代表或其授权代表签字并盖章之日起生效,工程竣工验收合格,结清工程款质保期到后自动失效。

  7.4本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

  甲 方: 乙 方: 法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 地 址: 地 址:

  联系电话: 开 户 行:

  合同起草人:

采购合同 篇4

  合同编号:

  采购单位(甲方): (签字或盖章)

  供货单位(乙方): (签字或盖章)

  合同签订日期: (签字或盖章)

  合同签订地点: (签字或盖章)

  根据《中华人民共和国合同法》及有关法律规定,甲、乙双方本着诚信平等、互惠互利的原则,经双方友好协商就清单所列花卉产品销售达成如下条款:

  一、 产品品种、等级、数量、单价与金额:

  花卉名称、品种、规格质量、单价金额见合同附件“花卉清单”,乙方交付的花卉必须与合同附件“花卉清单”的内容要求相一致。

  二、 花卉质量要求:

  乙方保证所供花卉达到甲方的质量要求,不符合质量要求的,甲方有权立即退货并不支付任何款项。

  三、合同总额及付款方式:

  1、合同金额暂定为人民币(大写) 元(¥:元)。本合同总价格为预计数,实际价格按每次实际供货数量乘以本合同单价为准。

  2、单价:按合同规定的单价,在合同执行期间合同货物清单上的单价固定不变, 货物的单价详见合同附件“花卉清单”。

  3、甲方在签订合同之日起3个工作日内向乙方支付合同总额的作为订金,订金打入乙方 (指定账户)。

  4、每次花卉到场经验收合格后结清单批货款,在最后一批花卉进场后用订金抵货款,甲方在供货结束后 个工作日内结清合同约定全部货款金额。

  四、交货地址及费用承担:

  1、交货地址为:乙方负责将花卉保质保量准时送达甲方指定地点。

  2、运输费用由乙方承担。

  五、包装条款:

  包装以双方协商标准执行,甲方提出包装要求,包装物由乙方提供。

  六、双方权利与义务:

  1、甲方有义务通知乙方每批次供货的种类、规格及具体数量。

  2、乙方交付的产品质量不符合本约定,应向甲方支付不符合约定部分花卉款 的违约金并退还甲方已支付的该部分花卉款;若因自然灾害、连续十天阴雨等恶劣天气、政府行为等不可抗力造成合同无法履行的,乙方不承担违约责任。

  3、若甲乙双方签署合同后,中途有变更花卉的种类及数量,甲方应提前三天通知乙方。变更花卉的价格由双方协商公平调整。

  4、乙方交售使用违禁农药、化肥的花卉,应按该批货值向甲方支付违约金,因此造成人身伤亡,乙方应承担一切责任。

  5、甲方如不按时验收产品,造成产品质量损坏,甲方需付乙方该批货值的违约金。

  6、在约定期内存于乙方基地产品由乙方负责日常维护。

  7、甲方定购的产品,乙方在未征得甲方同意情况下不得将产品再次销售。

  七、合同生效、争议解决:

  1、本合同经甲、乙双方签字及乙方收到甲方定金即生效。

  2、本合同因履行发生纠纷协商解决,若协商不成,诉甲方所在地人民法院解决。

  3、本合同一式三份,甲方执二份,乙方执一份,均具有同等法律效力,经乙方或乙方代表签字的“产品出库单”作为本合同的有效组成部分。

  八、其他约定:

  1、甲方在合同约定期限内,有需要乙方供货,以电话通知并以邮件形式或传真形式通知乙方确切的取货时间,乙方有义务准时备货。

  2、本合同未经事宜,双方协商解决。

  九、合同附件:

  1、乙方负责人的身份证复印件、营业执照复印件。

  2、花卉清单

  甲方(盖章):

  地址:

  负责人:

  身份证号:

  联系电话:

  乙方(盖章):

  地址:

  负责人:

  代表人:

  联系电话:

采购合同 篇5

  甲方:XXXXXXXXXXXX联系方式:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

  乙方:XXXXXXXXXXXX联系方式:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

  经甲乙双方协商后,甲方向乙方订购以下商品,经双方的协商订制本合同,明确双方的权利和义务,以便甲乙双方共同遵守;

  一、品名、数量、价款

  1、品名:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  2、数量、价格:订购数量XXXXXXXXX箱,每箱单价XXXXXXXXX元。

  3、总计价款:人民币XXXXXXXXX元。

  二、乙方必须按甲方指定的食品品名、规格、数量等要求及时供货,乙方供货不符合要求的,甲方有权立即退货。

  三、乙方所供食品的卫生、质量及包装等必须符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求,如因食品本身质量问题引起甲方出现食物中毒等食品安全事故,由乙方承担一切法律责任及经济责任。

  四、乙方有义务向甲方提供甲方所需的有关食品资料,食品生产厂家的营业执照复印件、卫生许可证复印件及食品检测报告等。

  五、交货方式:交货时间:交货地点:

  由甲方提出用量计划交于乙方,乙方在接到甲方供货通知十天内,必须按计划指定的品名、数量送达甲方指定的交货地点。

  六、结算方式:甲方应在乙方货到之日,验收合格后一次付清全款。

  七、本合同一式XXXXXXXXX份,由甲乙双方各持XXXXXXXXX份,该合同经双方当事人签字盖章后生效。

  甲方(签章):XXXXXXXXXXXXXXXX乙方(签字):XXXXXXXXXXXXXXXXX

  XXXXXXXXXXX年XXXXXXXX月XXXXXXXX日XXXXXXXXXXX年XXXXXXXX月XXXXXXXX日

采购合同 篇6

  需方(甲方):

  供方(乙方):

  根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确需方(甲方)和供方(乙方)的权利和义务,经甲乙双方友好协商一致,签订本合同。

  1、物料名称、规格、数量、单价、金额。

  合同数量为暂定量,如果实际供货量与暂定数量有差距的,按照实际供货量结算。

  2、生产厂家及商标

  3、供货时间、数量

  乙方应当按照以下第( )种方式约定的时间及数量交付本合同标的物。

  (1)乙方应按照以下时间及数量向甲方交付本合同标的物:

  交付时间: 交付数量: 交付时间: 交付数量: 交付时间: 交付数量:

  (2)交付时间及数量由甲方通知,乙方应当在接到通知之日起 天内交付。

  4、质量标准及验收

  乙方所供标的物的质量应达到国家规定的有关标准(国家标准、行业标准或地方标准),具体质量标准为: 。

  甲方应在收到标的物之日起 日内对所收到的标的物的名称、规格、数量、生产厂家及质量进行检验,如不合格,甲方有权退货,并向乙方提出索赔,乙方还须承担由此给甲方带来的一切损失。

  5、交货地点和方式

  乙方应将所有标的物送至 工地现场甲方指定地点落地交货。

  6、交付费用承担

  乙方承担将标的物运到甲方指定地点所涉及的包装费、运费、装卸费及因履行交付义务而产生的一切费用。

  7、合理误差及计算方法

  8、包装要求

  包装应能保证标的物质量完好。

  9、结算方式及期限

  10、违约责任

  10.1乙方不能按甲方要求的时间、地点交付标的物的,每迟延一日,按合同总额的 %向甲方支付违约金。逾期超过 日的,甲方有权解除合同,乙方应按合同总额的 %向甲方支付违约金。因此造成的损失超过违约金的,超出部分由乙方赔偿;

  10.2乙方交付的标的物不符合合同约定的质量标准的,甲方有权拒绝接收。乙方应按合同总额的 %向甲方支付违约金。同时甲方有权解除合同或要求乙方在甲方指定的时间内按合同约定的标准继续履行交付义务。因此造成的损失超出违约金的部分,乙方应当赔偿。

  10.3 甲方不能按合同约定支付货款,应向乙方支付违约金,违约金额为应付未付货款的0.02%/天,但违约金总额不不超过合同总额的3%。

  11、合同生效

  本合同自双方签字、盖章后生效。本合同一式同等法律效力。

  12、禁止权利转让

  任何一方不得将其在本合同项下无论是全部的还是部分的权利转让给第三方。合同一方将其合同权利转让的,该权利转让无效,对本合同他方不产生法律约束力,并视为该方违约,该方应向本合同他方支付相当于本合同标的额10%的违约金。

  13、解决纠纷的方式

  甲、乙双方因本合同发生争议,应当友好协商;协商不成的,双方同意将本合同引起的或与本合同有关的一切争议提交以下第 种机构解决:

  第一种:甲方住所地有管辖权的人民法院;

  第二种:北京仲裁委员会。

  争议解决条款不因本合同的无效、解除和终止而无效。如就本条款关于管辖和争议解决方式作出修改的,不得附加任何条件并必须单独签订仅就管辖和争议解决方式修改的协议,且其所加盖的印章和签字应与本合同所载的完全一致,方为有效。

  凡因与履行本合同有关所签订的其他一切补充协议、签证单据、物权凭证和单据、确认函等法律文件再行约定管辖及争议解决方式的,不得对抗以上条款的约定,如有违背,则该约定一律无效。

  14、其他条款

  14.1 乙方保证所交付的标的物不侵犯任何他方的知识产权,乙方保证甲方在使用标的物时不受任何第三方提出侵犯知识产权的起诉。如果任何第三方提出侵权指控,乙方须与第三方交涉并承担可能发生的一切法律责任和费用。

  14.2各方当事人以任何形式对于本合同实质内容(标的、质量、价款、履行期限、履行地点、付款方式、违约责任)的修改、变更,必须采取书面形式,且其所加盖的印章和签字应与本合同所载的一致,方为有效。

  对合同实质内容的修改、变更及签订的补充协议,所加盖的印章和签字与本合同所载不一致的,不发生法律效力,对本合同各方当事人没有约束力。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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