医院病历整改报告

2024-03-19 报告

　　在人们素养不断提高的今天，大家逐渐认识到报告的重要性，我们在写报告的时候要避免篇幅过长。你还在对写报告感到一筹莫展吗？以下是小编整理的医院病历整改报告，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　医院病历整改报告 1

　　20XX年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：

　　一、医院基本建设情况

　　（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。

　　（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。

　　（三）解决办法：

　　一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；

　　二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。

　　二、设置审批及执业行为管理

　　（一）存在问题

　　1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。

　　2、各科门诊日志登记不规范。

　　3、缺少当年度培训计划、培训记录。

　　（二）原因剖析

　　1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2000年前和2000年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。

　　2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。

　　3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。

　　（三）整改方案

　　1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。

　　2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。

　　3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的`总结、讨论以及考核，做好每次的`培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。

　　三、医院管理

　　（一）存在问题

　　1、信息无专人管理，无工作总结。

　　2、压力容器缺使用证。

　　3、供应室门口消防栓缺水管袋。

　　4、手术室毒麻药品（xxx）无领取及使用登记。

　　（二）原因剖析

　　1、科室设置不足，部分工作未能跟进。

　　2、安全意识有待加强。

　　（三）整改方案

　　1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。

　　2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。

　　3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。

　　4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。

　　四、医疗、预防保健管理

　　（一）存在问题

　　1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。

　　2、病历不达到三级查房。

　　3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。

　　4、病历书写部分不合格。

　　（二）原因剖析

　　1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

　　2、缺乏医疗法律、法规的学习。

　　（三）整改方案

　　1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：

　　（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；

　　（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；

　　（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。

　　（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。

　　2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。

　　3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。

　　4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。

　　这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。

　　以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

　　医院病历整改报告 2

　　为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（冀中医药函{20xx｝13号）要求切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细致的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：

　　一、实施国家中医药管理局制订的中医临床。定期对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。

　　1、通过自查，每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等）中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。

　　2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。

　　3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，按《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》指导要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况统计分析完善。

　　二、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。

　　1、通过自查，按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。对心悸（室性早搏）的分析评估不到位，未按要求实施。

　　2、根据自查存在的问题情况，院领导组给予拟定相应的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，交由科主任带领进行督导完善。

　　3、经过自查，科主任及成员根据领导组反馈的问题，按优势病种诊疗方案国家中医院管理局要要求，进行完善对心悸（室性早搏）的分析评估。

　　4、通过自查，中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效中。临床医师对诊疗方案和临床路径掌握不全面，高级职称医师不能对下级医师正确指导运用中医理论、思维、方法进行诊疗方案及实施临床路径。

　　5、根据自查存在的`问题情况，院领导组对出现此问题相当重视，为完善业务水准，针对未掌握诊疗方案和临床路径医师，按诊疗方案要求进行中医诊疗方案、实施临床路径培训及去上级医院进修学习，对高级职称医师未能对下级医师进行中医诊疗方案、实施临床路径，提出整改要求，对高级职称医师制订专业的培训计划，进行中医诊疗方案、实施临床路径培训学习，必须熟练掌握及运用，并能指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径应用以提高临床疗效。定期由领导组抽查考核。

　　6、经过自查，各个医师按照院领导组安排，积极参加学习培训及去上级医院学习，熟练掌握诊疗方案和临床路径。高级职称医师响应院领导安排遵照中医诊疗方案、实施临床路径学习，通过培训对临床疗效得到了很大的提高。

　　此次自查，我院严格按照中医医院《以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效》持续整改检查评估中，第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，因主观和客观原因存在和发现的一些问题，制订相应的整改措施，按照规范要求已全部整改到位，并在临床得到应用，提高临床疗效，保障人民健康。

　　医院病历整改报告 3

　　20xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：

　　一、加强医德、医风教育

　　加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：

　　1.用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。

　　2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。

　　3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。

　　4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。

　　5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。

　　6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的.主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”

　　二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：

　　1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。

　　2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。

　　3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。

　　三、做好后勤保障工作

　　进一步加强医源性污水处理工作的管理，严格按污水处理操作规程，规范操作，真正做到不达标不排放，并做好相关记录。

　　通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。

　　我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。

　　医院病历整改报告 4

　　20xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：

　　一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。

　　20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。

　　二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。

　　组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。

　　三、医院感染管理工作存在不足。

　　院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。

　　四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。

　　1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。

　　2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室—供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。

　　五、医院血透室管理需进一步规范

　　根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练2次；完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的`培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派2名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。

　　六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患

　　按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大15项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。

　　医院病历整改报告 5

　　xx月x日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

　　一、医疗废物管理整改措施

　　1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

　　2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《xx医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

　　3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

　　4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的`实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

　　5、完善登记资料，严格档案管理。制作《xx医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三以上备查。

　　二、放射管理整改措施

　　1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任;制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制;制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。

　　2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。

　　医院病历整改报告 6

　　20xx年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20xx年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题：病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

　　1、应标识页码部分空项多。

　　2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

　　3、主诉不规范，不精练；

　　4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

　　5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

　　6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

　　整改措施：

　　1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

　　2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

　　3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

　　4、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的'作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

　　医院病历整改报告 7

　　根据医院领导的要求，20xx年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的.保障。现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。

　　1.无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。

　　2.单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素1.5givgttqd次/日;注射用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0g1次/日ivgtt；头孢唑肟4.0g1次/日ivgtt；美洛西林4.0g1次/日ivgtt；头孢替安4.0g1次/日ivgtt；头孢吡肟3.0gbidivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次q12hivgtt等。

　　3.用药时间过长

　　⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。

　　⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。

　　4.通用名不规范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。

　　⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。

　　⑶通用名用缩写：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷无剂型:如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5.溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6.用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。

　　7.切皮前选药不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地酸。

　　8.手术切皮前0.5-2h内没用抗菌药物。

　　9.单次剂量过大、超常规日剂量：如头孢替安4.0g2次/日ivgtt。

　　10.更换药品无依据。

　　11.有配伍禁忌：如维生素C与维生素K合用、维生素C与维生素K、胰岛素合用。

　　12.无指征用药：如颈椎病用美洛西林。

　　13.用药起点高。

　　14.用药档次偏高：如胸骨骨折内固定术用头孢米诺、乳腺肿块切除术用头孢米诺。

　　15.清洁小手术，联合用药不合理：头孢替安联用亚胺培南西司他汀。

　　医院病历整改报告 8

　　20xx年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:

　　病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

　　1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

　　2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

　　3、知情同意告知书签字不规范；

　　4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

　　5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

　　6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的'记录；观察项目记录不够细致。

　　整改措施：

　　1、切实提高思想认识，重视病历质量。

　　2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

　　3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

　　4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

　　5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

　　医院病历整改报告 9

　　本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

　　一、存在问题：

　　1、部分运行病历打印不及时。

　　2、首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

　　3、出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

　　4、临床路径落实不到位。

　　5、病历不按规定的`内容和格式书写。

　　二、整改措施：

　　1、各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

　　2、各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

　　3、实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

　　4、进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

　　医院病历整改报告 10

　　一、病历书写质控工作的重要性

　　病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

　　（一）病历书写的作用

　　是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

　　（二）目前病历质控工作中存在的问题：

　　（1）科室领导重视不够

　　（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。

　　（3）医务人员对病历书写要求掌握不够

　　（4）惩罚力度不够

　　二、病历书写质控的流程管理

　　（一）医院建立三级病历质量管理体系。

　　第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

　　第二级：病案室负责各科室病历的及时性。

　　第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

　　（二）明确各级质控组织的职能

　　各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的.质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

　　（三）明确病历质控内容及标准

　　检查标准的法律依据

　　1、《xx省住院病历内涵质量评估标准》

　　2、《医疗机构病历管理规定》

　　3、《中华人民共和国执业医师法》

　　4、《医疗机构管理条例》

　　5、《医疗事故处理条例》

　　质控内容

　　（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度

　　（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

　　（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

　　（4）明确评价标准及奖惩措施