医保交叉检查问题整改报告

　　在日常生活和工作中，报告对我们来说并不陌生，报告中提到的所有信息应该是准确无误的。那么，报告到底怎么写才合适呢？下面是小编为大家整理的医保交叉检查问题整改报告（通用5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　医保交叉检查问题整改报告1

　　按照《遂宁市医疗保障局关于要求对医保经办机构综合检查发现问题进行限期整改的通知》（遂医保发〔2020〕73号）文件要求，县医保局高度重视、成立专班，责任到人、逐一整改，现将整改情况报告如下。

　　一、关于案卷资料不规范的问题

　　（一）卷宗归档不规范整改情况。对前期案件资料进行进一步整理、归档；建立案源登记台账、案件合议制度，并规范相应登记和记录；进一步加强人员政策培训，提高案件稽查、处理能力，规范稽查意见书、决定书等行政文书内容、审批、送达等流程，进一步完善新发案件的登记、告知、意见反馈、处理、办结等痕迹资料的规范归档、妥善保存。

　　（二）外伤审查资料卷宗不规范整改情况。按照《四川省医保局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）文件中《异地外伤审核表》，结合实际，增加调查意见、分管领导审签、主要负责人审批等内容，完善外伤审查相关资料。

　　二、关于稽核处理存在的问题

　　（一）在市局检查组中发现的部分金额较小时未进行扣款的现象，现已将大英县人民医院违规费用360元以《违规处理决定书》形式发送至医疗机构，在2020年11月该院的申拨款中予以审扣。

　　（二）已将飞虎寨村卫生室涉嫌使用过期药品的情况通报相关部门；金元乡爱民药业顺顺店违反医保相关规定涉及金额经稽查提出意见、领导审批后直接从该药店申报款中予以审扣，未在其决定书中体现扣款金额，在以后工作中我局将举一反三，加强案件告知、处理、审扣相关工作流程的衔接，形成完整受理、告知、处理、审扣工作资料、规范存档。

　　（三）对于全省交叉检查中发现的大英县人民医院、大英县回马镇卫生院未进行足额扣款，我局正在进一步处理，目前对大英县人民医院、大英县回马镇卫生院已送达《医疗保险违规处理决定书》（2020）第14号、（2020）第15号，对未足额扣款金额50522.61元、5060.77元进行追回。大英县玉峰中心卫生院经复核后发现违规费用已扣款到位。

　　（四）市局移交隆盛镇老关滩村卫生室涉嫌线索，我局进一步进行现场核查处理，并责成隆盛中心卫生院严格核查该卫生室相关药品购销存、一般诊疗人次、门诊日志等医保医疗服务行为。

　　三、关于稽核程序不规范问题的整改情况

　　我局将进一步规范稽核程序，确保《违规处理意见书》及《处理决定书》中接收人签字及公章双确认，以及在《处理决定书》中具体体现违规内容以及违规金额等项目。我局将严格按照“两定机构”协议规定，对存在暂停的定点医药机构在处理意见中具体体现暂停期限。

　　四、关于稽核内审工作存在问题的整改情况

　　加强稽查内审力度，扩大稽查内审范围及内容，内审范围监督各业务股室、各定点医疗机构、定点零售药店，内审覆盖监督执行相关医疗保险政策情况、业务经办的效率成果、执行国家会计制度、财务制度以及财经法纪情况、基金财务核算、基金执行情况、执行内部控制制度情况、执行诊疗和药品目录情况、执行诊疗和药品价格管理等工作开展情况。按照内审监督制度加强对城镇职工、城乡居民基本医疗保险、生育保险以及各项补充医疗保险监督管理，确保医疗保险各项工作规范运行、健康发展。

　　五、关于异地手工结算资料审核、管理不规范问题的整改情况

　　加强工作人员医疗保障政策培训学习，提高业务能力水平，要求审核工作人员务必以严谨、认真、细致工作态度对待每一笔审算，严格按照医保目录范围区分甲、乙、丙类费用；关于报销凭证相关人员的签字原件留存单位财务室。

　　六、关于生育保险政策执行不到位问题的整改情况

　　立即整改，要求参保人员提供产前检查的依据和结果报告。在今后工作中要求未报销津贴人员提供生育期间的请假条。

　　七、关于职工补充医疗保险、大额补充医疗保险存在问题的整改情况

　　2020年与保险公司的职工大额补充保险协议已签订，2021年将与承办保险公司就职工大额补充保险协议条款进行谈判，提高职工大额补充保险保障水平。

　　八、关于部分应参保人员未参保问题的整改情况

　　（一）刘书银（510921********6690）该人员于2018年1月去世，其家属在2018年7月才到大英县社会保险事业管理局办理参保终止，我局多划拨其死亡后2018年2月至6月，这5个月医保个人账户费用551.55元，目前，已追回该笔费用。

　　（二）检查中发现大英县1-6级伤残军人21人、四川齐辉机械制造公司14人、遂宁鹏铧建筑劳务有限公司3人、自主择业军转干6人未参加生育保险。一是因上级财政未划拨自主择业军转干部、伤残军人相关生育保险参保费用，该类人员只参加了职工医疗保险，为保障其个人权益，正积极与退役军人事务局协调。二是通过全市金保系统实现城镇职工医疗保险和生育保险合并征收，单位缴纳比例分别为职工医保7%加生育保险0.5%，合并后单位缴纳比例统一为7.5%，个人缴纳比例2%。

　　九、关于居民医保门诊统筹业务开展滞后问题的整改情况

　　2020年我县城乡居民医保普通门诊报销工作，因疫情期间、参保收尾工作有所滞后的影响，导致4月中旬才开通全县的城乡居民医保普通门诊报销业务。2021年将加强与税务部门的征收工作对接，尽早开通2021年全县的城乡居民医保普通门诊报销业务，方便参保群众就医购药。

　　十、关于年度送审金额计算决算错误问题的整改情况

　　（一）关于住院均次费用的问题，对于超均次费用的`医疗机构进行通报，并要求医疗机构加强从业人员政策法规培训，规范医保医疗服务行为，将住院均次费用控制在合理的范围内。

　　（二）针对大英县君珉医院的应扣未扣的633元，已经在2019年10月审核金额中予以审扣，并要求相关工作人员加强工作责任心，杜绝类似情形的再次发生。

　　医保交叉检查问题整改报告2

　　为坚决落实好全市开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改工作，当好保康医保基金的“守护者”，保康县医疗保障局针对全市交叉检查中发现的突出问题进行梳理分析，精心安排部署，明确整改责任，截止目前，所有反馈问题实现清零，全面整改到位，为交叉检查反馈问题整改交出了一份亮眼成绩单。

　　一、杠牢“政治责任”，强化“以会促改”

　　该局把开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改工作作为首要政治任务，把职责摆进去、把工作摆进去，坚决扛牢问题整改的政治责任，对症下药抓好落实。8月30日，该局召开全市开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改督办会议，组织全县19家定点医疗机构主要负责人、医保办主任、药剂科主任参加督办会。该局主要负责同志结合全市医保基金专项整治交叉检查反馈问题对本次全县定点医疗机构存在问题整改工作进行了安排部署，通过统一政治站位，达成问题整改共识，强力推进整改工作落实。会议强调各定点医疗机构要强化担当意识，明确各自整改工作责任，对于检查发现的问题，要坚决立行立改；同时要以此次交叉检查反馈问题整改工作为契机，举一反三，健全自身管理机制，强化关键环节和重点岗位的风险监控，不断规范业务流程制度，推动整改工作取得实效。

　　二、坚持“问题导向”，深化“以督促改”

　　该局坚持杠牢问题导向，对医保基金专项整治交叉检查反馈问题进行分析、摸清问题底数，逐项细化研究、制定整改措施，并督导全县各定点医疗机构逐项落实整改责任、明确整改时限，实事求是对待问题，从严从实从细抓整改落实，做到整改不折不扣、一项不漏。针对在全市医保基金专项整治交叉检查发现的全县定点医疗机构存在的过度及不合理检查、不合理用药、治疗、收费、超标准收费问题，该局将问题类型进行汇总分析，多次会同各医疗机构医保办、物价办、财务科、医务科、药剂科相关负责人开展问题整改分析研讨，找准问题症结，建好问题台账，并督导各定点医疗机构对照诊疗规范、物价收费标准、医保管理细则逐条进行整改落实。通过督导，各定点医疗机构也针对自身的问题，采取不同的方式开展整改，保康县中医医院针对不合理治疗问题，开展了专题业务培训，指导临床医生按要求认真书写医疗文书，做到治疗有医嘱、有依据、有疗效分析。保康县人民医院针对不合理用药问题，开展了专项整治工作，制作了专题PPT，通过培训会形式将存在的问题一一进行剖析，并举一反三，指出工作中还可能存在的问题盲区和不足，围绕经办流程、疑点数据和内控设置，由点到面、纵向深入，查找解决问题的措施，并刀刃向内督促相关科室限期整改，将整改成效纳入绩效考核，切实封堵基金安全漏洞。目前，该局已督导保康各定点医疗机构已将医保基金专项整治交叉检查反馈问题全部整改到位，已追回全部违规使用医保基金。

　　三、构建“长效机制”，细化“以制促改”

　　该局通过建立医保基金安全规范运行长效机制，以定期下发整改通报、集体约谈、严格协议扣款等方式为抓手，倒逼各定点医疗机构单位正视医保基金专项整治交叉检查中的反馈问题，限时销号抓整改，树立行业自律意识，严肃医保服务行为。该局进一步完善定点医药机构协议管理，从规范定点准入管理、强化协议执行、协议执行与基金总额核定挂钩等方面创新管理方式，强化日常管理，将违法违规行为查处情况、医保基金使用情况等重要指标纳入医疗机构定点协议管理，并建立相应考核指标体系，将协议管理各项要求切实落到实处。同时把抓好问题整改与保康工作实际紧密联系起来，加强权力制约监督，形成靠制度管定点医疗机构、管医保基金支出的长效机制。针对交叉检查反馈问题指出的具有反复性、规律性、普遍性的问题，该局落实好标本兼治，拿出了“当下改”的扎实举措，形成了“长久立”的长效机制，建立健全了科学有效的制度体系、责任体系，通过一个问题整改、推动一类问题解决，从源头上预防问题再次发生。通过建立长效机制，该局着力营造了良好的医保服务秩序，构建了让全县人民放心的医疗和就医环境。

　　医保交叉检查问题整改报告3

　　市医保局检查组共抽查了4家协议医药机构，其中三级和二级公立医疗机构各一家，分别为阜南县人民医院和柴集镇中心卫生院;非营利性二级民营医疗机构和协议零售药店各一家分别为阜南仁和医院和阜南县人民大药房。经检查共反馈有三家协议医疗机构存在违规收费和超医保支付限定范围用药等问题。

　　依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》规定，现给予如下处理:

　　(一)医保基金不予支付。

　　对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院分别涉及的违规金额 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，医保基金不予支付，已经支付的予以追回。阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县城乡居民基本医疗保险基金支出户。

　　(二)支付违约金。

　　依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十六条规定，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院应支付上述违规金额的 30%，作为违约金分别为 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县财政局非税局。

　　(三)通报批评，约谈负责人。

　　对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院违规行为在全县医保系统内通报批评，约谈相关负责人，责令立行立改。

　　医保交叉检查问题整改报告4

　　为强化医保经办机构监督，进一步完善内控制度机制，不断提高医保经办质量和服务水平，根据国家和省医保局关于行风和内控建设有关要求，4月至5月，中山市医疗保障局组织对市医保中心窗口服务部和各镇街医保经办机构开展医疗保障系统行风建设及内控执行情况检查。

　　本次检查分为4个检查组，采取自评自查、听取情况汇报、查看文件资料以及现场检查等方式开展，检查内容包括经办人员服务、“好差评”制度、办事公开、服务大厅设置、服务大厅窗口、医保政策宣传等行风建设工作落实情况，以及业务审核、印章管理、档案管理、岗位设置等内控执行情况。

　　通过本次交叉检查，市及各镇街医保经办机构及时发现存在问题和潜在风险，并在相互的检查中交流学习、借鉴经验，提高医保经办管理服务能力。接下来，市医保局将全面总结推广好的经验做法，推进问题整改工作，加强督促落实，保证整改到位。

　　医保交叉检查问题整改报告5

　　根据《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发﹝2017﹞17号)和《全市医疗保障系统“横向打擂台、纵向抓攻坚”活动

　　实施方案》（临医保字﹝2020﹞13号)等文件精神，为实现我区定点医疗机构检查全覆盖，进一步规范医保服务行为，有效遏制各种违法违规行为的发生，确保医保基金合理使用。罗庄区医疗保障局分别于2020年10月下旬组织局基金监管科、第三方机构对全区医保定点诊所（门诊部、小区卫生室）进行专项检查；11月中旬组织各街镇医保办、卫生院对辖区医保定点村卫生室进行交叉检查，下旬局相关科室、第三方机构又对交叉检查情况进行复查。现将专项检查、复查情况及处理意见通报如下：

　　一、检查情况

　　（一）定点诊所（门诊部、小区卫生室）专项检查情况

　　通过专项检查发现，大部分定点诊所对此次检查比较重视，能够对照检查标准，在短时间内开展自查自纠，不断规范完善医保及诊疗服务行为。但检查中发现还存在许多问题和不足：一是部分定点诊所未按协议管理要求设置“基本医疗保险政策宣传栏”，未设置医保意见箱、张贴投诉电话，未配备医保专（兼）职管理人员，各项管理制度不够健全。二是大部分定点诊所未建立完整的药品进销存台账，药品价格未公示，部分药品加价过高。三是部分定点诊所在医保报销系统中，长期采用同一种药品进行刷卡或系统刷卡显示“未知药品”，存在串换药品刷卡现象；大额刷卡未留存患者个人信息，无相应的处方及门诊登记。

　　（二）定点村卫生室交叉检查及复查情况

　　通过交叉检查及复查发现，大部分街镇医保办、卫生院对交叉检查工作比较重视，能够密切配合，成立检查小组，在规定时间内对定点村卫生室进行交叉检查。但在复查中发现还存在许多问题和不足：一是个别街镇医保办、卫生院对交叉检查工作重视程度不够，配合不力，存在消极应付情绪，未按规定时限及时报送检查报告及检查资料。二是部分街镇医保办、卫生院对辖区定点村卫生室日常监管不力，对卫生室每月报送的居民门诊报销资料（处方、发票）审核把关不严，本次检查问题较多的街镇有沂堂镇、褚墩镇、黄山镇、册山街道。三是部分定点村卫生室未配备医保专（兼）职管理人员，未设置医保宣传栏、张贴投诉电话。四是部分定点村卫生室门诊登记记录不全、处方书写不规范，门诊登记、处方、发票、居民医保报销平台不一致。五是部分定点村卫生室发票报账联无患者本人签字，或由该卫生室工作人员代签字（手印）现象。六是部分定点村卫生室未严格执行国家基本药物制度，私自通过其它渠道采购药品，随意抬高药价。

　　二、处理意见

　　（一）对定点诊所（门诊部、小区卫生室）处理意见

　　依据《临沂市罗庄区职工医保定点门诊医疗服务协议》第十六条、第十七条相关规定，对在专项检查中存在未按规定建立健全药品进销存台账、串换药品或其它问题较严重的定点诊所（名单见附件1）作出如下处理：

　　1、约谈该定点诊所法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、从即日起暂停该定点诊所职工医保报销业务一个月。期满后向区医疗保障局基金监管科提交开通申请及整改报告，待区医疗保障局组织复查合格后按程序予以开通。

　　（二）对定点村卫生室处理意见

　　依据《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》文件有关规定，对在检查中存在发票报账联无患者本人签字、代签字（手印）及其它问题较严重的定点村卫生室（名单见附件2）作出如下处理：

　　1、约谈该定点村卫生室法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、扣除该定点村卫生室10月份报销垫付居民医保费用50%。（扣除金额见附件3）

　　3、从即日起暂停该定点村卫生室居民医保报销业务一个月。期满后向当地街镇医保办提交开通申请及整改报告，由街镇医保办报区医疗保障局基金监管科，待组织复查合格后按程序予以开通。

　　三、工作要求

　　（一）各街镇医保办、卫生院要各负其责，加强对定点村卫生室的管理，进一步加强报销资金审核，规范医疗服务行为，维护参保居民合法权益，保障医保基金安全运行。

　　（二）各街镇医保办、定点卫生院要组织辖区定点村卫生室针对检查中发现的问题和不足，对照检查标准举一反三，自查自纠，确保存在问题及时整改到位。

　　（三）各定点诊所（门诊部、小区卫生室）、村卫生室要引以为戒，自律自省，避免违法违规行为的发生。区医疗保障局相关科室将加大打击力度，对违法违规问题严重的定点诊所、村卫生室，将取消医保报销业务，并移交有关部门严肃处理。

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