转运病人协议书

2022-10-06 协议书

　　在现在的社会生活中，男女老少都可能需要用到协议书，签订协议书能够保证双方合作愉快。一般协议书是怎么起草的呢？以下是小编帮大家整理的转运病人协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

　　转运病人协议书篇1

　　一、患者姓名性别年龄。

　　二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

　　1、我要求此车将我患者送往。

　　2、已知晓患者危重，搬动和转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。

　　3、其它：

　　4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。

　　5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。

　　患者或家属签名与病人关系。

　　医生签名：

　　年月日

　　转运病人协议书篇2

　　根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：

　　一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________

　　随车家属或陪同：_____________,______________,等___________人。

　　二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，

　　预计单程_________________公里，往返_____________公里。

　　最终以救护车里程表为准。

　　三、长途转送病人收费标准如下：

　　1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。

　　2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。

　　3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。

　　4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。

　　四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：

　　1、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。

　　2、甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。

　　3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。

　　预收人民币大写____________￥ ____________ 。

　　4、协议内容患者或家属已充分了解，同意履行该协议。

　　五、乙方必须实际转运病人，不得以转送病人的名义进行任何其它运输，特别是不得从事涉嫌违法运输。甲方司机或随车人员如发现乙方涉嫌违法，有权随时终止协议，并向门诊部领导和公安机关汇报，所收取的预付款不予退回。

　　六、在运输途中，乙方需注意安全，不得让甲方司机饮酒，不得指挥甲方司机违章驾驶和违章作业，如因此对患者带来损伤或发生与第三方的纠纷，甲方概不负，乙方还应赔偿甲方相关损失。但如果因为甲方司机违章驾驶和违章作业带来的一切后果由甲方承担。

　　七、违约责任

　　1、甲方未按规定履行责任，应赔偿乙方受到的损失。

　　2、乙方未按规定履行责任，应赔偿甲方受到的损失，还应承担自身损失部分。

　　八、本协议一式两份，双方各执一份。到达目的地后协议终止。

　　甲方：负责人：司机：联系电话：

　　乙方：患者________或家属签名____________与病人关系_________ 联系电话：

　　身份证复印件：

　　年月日

　　结算清单：

　　本次转送任务已完成，实际单程______________公里，往返___________公里。费用结算如下：

　　本次转运费用应收_______________元，预收________________元，

　　最终收取乙方人民币大写_________________________￥_________

　　最终退回乙方人民币大写_________________________￥_________

　　以上费用全部结清无异议。

　　患者或家属签字_________，

　　司机签字_______。

　　年月日

　　转运病人协议书篇3

　　甲方（单位）：

　　乙方（工人）：

　　经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　一、乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。

　　二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。

　　三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。

　　四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。

　　五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。

　　六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。

　　七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

　　八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。

　　甲方（签章）：乙方：

　　代表人：代表人：

　　时间：时间：

　　转运病人协议书篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　为提高医院服务质量，推动医院卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展医院医疗卫生服务合作达成如下协议：

　　1、乙方在开展医院医疗卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症病人，不宜在乙方处诊治时，应及时与甲方联系，并转送到甲方诊治或请甲方会诊。

　　2、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应优先介绍患者来甲方处诊疗和检查。

　　3、甲方对乙方转送的急、危、重病人，应及时组织会诊处理，开通“绿色通道”，为病人提供优质、便捷的服务。

　　4、甲方定期组织医疗专家去乙方协助工作，以互相促进，共同提高。

　　5、甲方应及时向乙方提供所转送病人的有关诊疗资料，推荐需后续康复治疗的病人去乙方。

　　6、乙方发生医疗纠纷时，应由乙方全权处理，甲方尽力提供技术上的帮助，协助乙方。

　　7、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。．

　　9、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

　　甲方：代表签字：

　　乙方：代表签字：

　　签约日期：

　　转运病人协议书篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　一、乙方将疑难、危重病员转至甲方进行进一步诊治。

　　二、遇有符合上转条件的患者，在征得患者及其亲属同意的基础上，乙方有义务将患者转诊甲方。

　　三、乙方医生通过拨打进行预约就诊。

　　四、甲方接到乙方预约诊疗信息后，要及时根据病情安排相关预约诊疗事宜。

　　五、急危重症患者转诊时，乙方需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情，并提供相关的检查、治疗资料。

　　六、对乙方转来的病人甲方要做好登记。

　　七、对乙方上转来的患者甲方实行免收挂号费、实行优先就诊、检查、优先安排住院的服务。

　　八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同效力。

　　九、本协议期限为年，双方签字生效，协议到期前2个月，如双方均有意向，可续签协议。

　　协议有效期为：年月日至年月日

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人签名：乙方代表人签名：

　　年月日年月日

　　转运病人协议书篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　根据上级有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、便捷、价廉、连续的服务。在自愿的基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下合作协议：

　　一、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，在患者自愿的前提下，应及时转到乙方进一步诊治。

　　二、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排住院，为患者提供优质、便捷的服务。

　　三、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指针的患者转到甲方接受相关后续治疗和服务。

　　四、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展双向转诊工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后续治疗方案。

　　五、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

　　六、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，报县卫生局各一份。

　　七、本协议双方签字后生效

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人签名：乙方代表人签名：

　　年月日年月日

　　转运病人协议书篇7

　　为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲方责任

　　1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

　　2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

　　3、对各医疗服务机构转来的'患者实行优先就诊；

　　4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回；

　　5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。

　　二、乙方责任

　　1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况；

　　2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；

　　3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料；

　　4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病医院；

　　5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章；

　　6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　本协议有效期：年月日至年月日

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　甲方代表人签名：乙方代表人签名：

　　年月日年月日

　　转运病人协议书篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

　　一、甲方责任：

　　l．成立双向转诊服务台，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

　　2．对乙方转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

　　3．对乙方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对双向转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

　　4.对乙方提供及时的会诊或急会诊，协助乙方处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对乙方医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为乙方训业务骨干（每年度1-2人，时间3-6月）；

　　5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

　　6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。

　　二、乙方责任：

　　1医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往甲方医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

　　2．乙方上转病人时，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

　　3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

　　4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

　　5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

　　6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；

　　7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

　　三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

　　四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。

　　五、本协议自甲乙双方签字起生效。

　　甲方（公章）：乙方（公章）：