| 姓名 | 性别 | 出生日期 | ||||||
| 学校 | 担任学校职务 | |||||||
| 教育时间 | 现任班级职务 | |||||||
| 居住、户籍地址 | ||||||||
| 邮政编码 | 家庭电话 | |||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 毕业学校及学历 | 工作单位 | 职务 | 手机 | |||
| 父亲 | ||||||||
| 母亲 | ||||||||
| 兴趣爱好 | 围棋、游泳、画画、葫芦丝等 | |||||||
二、奖励与证书
| 序号 | 活 动 名 称 | 获奖情况（证书） |
| 1 | 书人星级证书 | |
| 2 | 杯赛证书 | |
| 3 | 围 棋（校、区、市） | |
| 4 | 跆 拳 道（校、区、市） | |
| 5 | 书 法（校、区、市） | |
| 6 | 英语竞赛（校、区、市） | |
| 7 | 计算机竞赛（校、区、市） | |
| 8 | 作文竞赛（校、区、市） | |
| 9 | 数学竞赛（校、区、市） | |
| 10 | 其他 | |
| 11 | 其他 | |
| 12 | 其他 | |
| 13 | 其他 | |
| 14 | … | |
| 15 | … |